Senología una especialidad

SENOLOGÍA /MASTOLOGIA: UNA ESPECIALIDAD

Miguel Prats Esteve

El seno femenino es un órgano ambiguo y paradójico, tenemos de él un gran conocimiento científico pero debemos profundizar más y aplicar los aspectos humanistas porque como dice Dominique Gros “ para proponer la ablación de un seno canceroso, administrar radiaciones o practicar una quimioterapia no es en absoluto necesario disertar sobre la función simbólica del seno o del cáncer. Pero para escoger entre los diferentes procesos terapéuticos, decir la verdad o acompañar a la mujer enferma en los meandros dolorosos del tratamiento no hay nada más necesario.”

Es pues imprescindible, a todo el que pretenda comprender y tratar la mama enferma conocer su normalidad y ello empieza por un análisis de sus funciones: nutricia, simbólica, estética y erótica...

De la antigua premisa anatómica que la “función hace la forma” también podríamos deducir que la forma nos indica las funciones. En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de que ejerza otras funciones. La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio, Plutarco afirma que “la naturaleza ha dispuesto la mama de manera que, mientras le nutre, la madre pueda tener al niño, mirarle, hablarle y sonreírle”. Esta función catalogable como maternal es lo que para Ch. Gros diferencia la denominación mama aplicable a todos los mamíferos de la de seno propio de la mujer.

Nuestro conocimiento científico sobre la glándula mamaria es actualmente muy completo. La comprendemos como células epiteliales, estroma y vasos interrelacionados. Sabemos que su estructura y funciones dependen de un balance equilibrado entre mitosis, diferenciación y apoptosis. Que todo ello tiene una regulación endocrina, autocrina y paracrina. Sabemos de la estructura y función de proteínas inductoras y supresoras de quinasas, ciclinas, inhibidores de las quinasas, moléculas de adhesión y receptores. Gracias a estos conocimientos podemos empezar a comprender la Patología como alteración de algunos de estos elementos. Completada la secuenciación del genoma humano, estamos en el camino, seguramente aún largo y difícil, de tener un conocimiento profundo o sea “Ciencia” de esta glándula compleja. Pero la glándula mamaria “cuando se humaniza se convierte en seno” que tiene además de la función nutricia propia de los mamíferos, la función estética, la sexual, erótica y simbólica. Sobre el valor del seno para la mujer y para la sociedad nuestros conocimientos no son tan exactos. Como dice Dominique Gros no debemos olvidar una cosa fundamental, los senos de las mujeres que exploramos clínicamente cada día son exactamente los mismos que los de la leyenda de la Vía Láctea, de las Vírgenes Lactantes, de las Venus, o de Santa Águeda. Los senos radiografiados, puncionados u operados, son los mismos que el de Cleopatra mordido por la serpiente, Salomé danzando delante de Herodes, o Susana sorprendida por los viejos. En pleno siglo XXI, con influencias culturales contrarias, con el imperativo para el médico de la rapidez y de la eficacia, de los números, del coste-beneficio, la necesidad de publicaciones, la evidencia, etc.. es urgente replantearse que la medicina del seno sin la mujer y sin un médico interesado y apasionado, aumentando sus conocimientos pero conservando su humanismo, no tiene futuro. Es imprescindible la Senología/Mastología

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ESPECIALIDAD

Han pasado más de 35 años de historia de esta rama de la medicina definida por Ch. Gros en 1963 como Senología, para intentar solucionar los problemas relacionados con la patología mamaria mediante el estudio de la mama normal y patológica con un enfoque global multidisciplinario y humanista. Desde entonces, ha existido una enorme expansión de este concepto de especialización en Patología Mamaria, Senología o Mastología La Sociedad Basileira de Mastología fundada en 1956 por el Dr. Alberto Coutinho, o la Sociedad Argentina de Patología Mamaria fundada por el Dr. Julio Uriburu el 10-10-1967 y que en Octubre del 1975 se convierte en Sociedad Argentina de Mastología, preconizan el mismo concepto. Por ello puede sorprender que se plantee aún como una controversia el papel de la Senología/Mastología como Especialidad. Pero la realidad demuestra que ello está plenamente justificado. Dr. Gros nos recuerda que el hablar de un proyecto de especialidad provoca “a menudo sonrisas divertidas o de sorpresa, una indiferencia cortés y a menudo oposiciones francas a veces violentas”. Esta afirmación parece contrastar con la postura prácticamente unánime en los ambientes que tratan científicamente el tema y que puede quedar resumido en el trabajo de Ioannidou-Mouzaka y colaboradores de siete países .“Senology-The Urgent need for e Speciality”

Vamos a plantear la controversia sobre la especial dedicación a la Patología Mamaria en la respuesta a una serie de cuestiones:

• ¿Reúne la Senología/Mastología las condiciones para ser una especialidad? La peculiaridad del órgano a estudiar, la necesidad de conocimientos teóricos específicos no estudiados por otras especialidades, la necesidad de medios propios para el diagnóstico y el tratamiento, la necesidad de adquirir una aptitud práctica específica, la frecuencia de enfermedades benignas y malignas de la mama con el aumento de su incidencia y gran repercusión socio-económica, la existencia de un ámbito de actividad propia, la existencia de un marco para la enseñanza, y la investigación específica, el beneficio que se espera de su implantación, son las condiciones que se consideran necesarias y que han justificado el nacimiento de otras especialidades de órgano y se dan sin ninguna duda en la Patología Mamaria.

• ¿Es efectiva su implantación? Por una parte existe el planteamiento teórico de que la nueva situación médica y social creada por la Patología Mamaria no puede resolverse con los conceptos y sistemas asistenciales clásicos. Pero además existen ya publicaciones que atribuyen a ciertos ambientes una menor supervivencia por tratamientos no adecuados o tratamientos planteados de forma fragmentada o sin nivel de calidad. Se demuestra también un aumento de supervivencia a los cinco años de un 4 ó 5% en pacientes tratadas por cirujanos especializados y también importantes diferencias según se emplee o no un enfoque multidisciplinario. Prácticamente con ninguno de los modernos tratamientos de elevado costo económico y agresividad para la paciente se consigue esta espectacular mejoría de resultados relacionados únicamente con el empleo en la práctica del concepto de Senología /Mastología como especialidad. Este es un punto de reflexión de enorme importancia.

• ¿Qué tipo de especialista se precisa y cómo conseguirlo? La Senología/Mastología, debe ser una especialidad de órgano, independiente de las especialidades clásicas aunque seguramente vinculada a las mismas en su formación y reconocida oficialmente. Por esto pensamos que puede no ser adecuada una subespecialidad de una solo de estas especialidades Al ser la Patología mamaria multidisciplinaria se acusa a la especialidad de querer crear un médico que de forma exclusiva realice todos los actos diagnósticos y terapéuticos entrando en competencia con todos los especialistas establecidos. Curiosamente esta crítica no se hace a ninguna de las otras especialidades, con unos años de formación práctica más intensiva en el área específica en la que ejercerá su actividad .

• ¿Es posible? Hay que aceptar que la tendencia actual en la mayoría de los países es a disminuir el número de especialidades. Sin embargo las necesidades cambiantes de la medicina llevan tanto a la aparición de nuevas especialidades necesarias como a la desaparición de otras que dejaron de ser efectivas. Desde el punto de vista legal a parte de la creación de nuevas especialidades existe la posibilidad en nuestro país de la creación de áreas de capacitación específica dentro de las especialidades clásicas que representarían un tronco común al que podrían añadirse formaciones especializadas como la Senología/Mastología. Así se podría pensar en cirujano, ginecólogo, radiólogo, oncólogo, patólogo, etc. capacitado o con formación específica en Senología/Mastología. Sin duda debería establecerse un periodo transitorio en el que aquellos médicos formados hasta ahora por sistemas no reglamentados se les pudieran reconocer su capacidad creando comisiones que valorarán su grado de formación.

En estos momentos la postura más realista puede ser:

-La especialización, que estaría bien fundamentada, es una utopía dada la tendencia a la disminución del número de especialidades y a los problemas organizativos que podría ocasionar. Sería el superespecialista difícil de ubicar, y por otra parte imposible que trabajara aisladamente dominendo todas las materias.

- La subespecialización tiene que incluir múltiples disciplinas como capitulo de una sola, ello en la práctica lleva de nuevo al concepto amplio de Senología/Mastología, aparte de razones teóricas se ha hablado de problemas prácticos como la inclusión de la mama masculina en ginecología o, en sentido contrario, se ha llegado a exagerar con la necesidad de que cualquier especialidad tuviera su versión para la mujer

-La Capacitación Especifica es totalmente factible El redactado de su definición: “Es el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidas en profundidad y/o extensión a las recibidas en el periodo de formación como especialista y desarrollados sobre una parte del contenido de una o más especialidades en que ya existe interés asistencial y científico suficiente y una dedicación significativa de un grupo de especialistas” coincide plenamente con la situación de la Patología Mamaria.Al crear y reconocer la existencia de especialistas específicamente capacitados en cada una de las areas troncales, resuelve el problema reconociendo la validez de formación general en cada especialidad y a la vez la necesidad de actuación conjunta de diversos especialistas con una formación especifica mas intensiva y amplia que la proporcionada por la propia especialidad (necesidad totalmente aceptada por la amplitud y continua actualización de conocimientos necesarios) huyendo así del concepto que a veces se ha esgrimido de crear un médico polivalente con posibilidad de intrusismo en especialidades diferentes a la suya. Se tiende pues a una convergencia de especia lidades.

La realidad es que en la práctica la “especialidad existe” y así lo vemos continuamente en recetas, rotulos de consultas, unidades , etc. pero al no tener una titulación reconocida, se desarrolla sin ningún control y esto lleva a una situación sorprendente, catalogable al menos como peligrosa.

BIBLIOGRAFIA

• CH. M. Gros, “Les Maladies du Sein”, Masson, Paris 1963
• A.S.S. Figueira Fo, 9^th International Congress on Breast Diseases, Abstracts, p. 97-98- 1996
• CH. M. Gros, “Symposium Européen sur la Radiologie de l’appareil Mammaire” Journ. Radiologie t.48, n.11-1967
• CH. M. Gros, “La Sénologie”, Senologia, O;1;7-12- 1975
• J. Sampaio Goes Hr. Letter to the S.I.S., 2- 1981
• Revista Argentina de Mastologia. Introducción, 1; 3-6- 1982
• D. Gros “El pecho al descubierto”, Ed. La Campana; Barcelona- 1988
• D. Gros “Les seins aux fleurs rouges”, Ed. Stock; Paris- 1994
• Marylin Yalom, “A History of the Breast”, Harper Collins; London- 1997
• M. Prats Esteve, “Picasso, Málaga y la Senología”, Rev. Senología y Patol. Mam. 13,1; 47-56-2000

• Gómez de la Serna, R.- Senos. Editorial AHR.Barcelona, 1971.

• Prats Esteve, M.- "Empezar". Rev. Sen. y Pat. Mam. 1,1-2, 1988.

• Prats Esteve, M.- "Senología,¿Cómo?". Rev. Sen. y Pat. Mam. 1,141-142,1988

• Prats Esteve, M.- "Senología,¿Para qué?".Rev.Sen.y Pat. Mam.1,95,1988

• Herrero Giménez, A. “Seno”.Rev, Sen. y Pat. Mam. 2, 53-54, 1995.

• Tejerina González de la Rivera, F. “El Seno Femenino”.Ed. Díaz de Santos, Madrid, 1997.

• De Moulin, D.- A short history of Breast Cancer. Martinus Nijhobb.Boston 1983

• Gruhn J.G. Breast Cancer.The evolution of concepts.Field & Wood, Medical Periodicals Pensilvannia 1994.

• Montero, J. Prats, M. – Diccionario Ilustrado de Senología – Doyma, Barcelona, 1999

• Pluchinotta, A.- Storia illustrata dalla Senologia.Fra sciencia e mito.Ciba Geigy Ediciones.

• Pluchinotta, A. I. Secoli della Senologia.Del Bisturi al Farmaco.1995.

• Pluchinotta, A. Incanto e anatomia del seno.Edizioni Charta. Milano, 1997.

• D.Gros “¿Es la Senología una utopía médica?” –Rev. De Senología y Patol Mam –2002 ; 15:139-45

• BAS – Guidelines for surgeons in the management of symphtomatic breast disease in the United Kingdom. Eur J. Surh. Oncol 1998. 24. 456-476
• GILLIS - Ch y col. BMJ 1996. 321. 145-148

• E. Escrich- “Area de capacitación en Senología: “¿Subespecialidad o Convergencia de Especialidades?” –Rev. Senología y Patol.Mam.. 9; 53-55; 1996.