Las posibilidades de padecer cáncer de mama aumentan con la edad

Las posibilidades de padecer cáncer de mama aumentan a medida que avanza la edad, según explica el jefe de la Unidad de Mama del Hospital USP San Camilo de Madrid, el Dr. José María Román Santamaría. "La mayoría de los casos aparecen en mujeres de más de 50 años", insiste el galeno.

En la actualidad, esta enfermedad afecta "a más del 10% de las mujeres a lo largo de su vida", manifiesta el experto. Por ello, y para rebajar estas cifras, recomienda realizarse una mamografía.

Y es que, para Román Santamaría, efectuar esta prueba debe ser un objetivo, ya que es "la mejor manera para detectar a tiempo un cáncer de mama". Además, destaca que es un cribado "sencillo y no doloroso", y que no requiere preparación por parte del paciente.

En este sentido, el sanitario de USP San Camilo manifiesta que "mediante un diagnóstico precoz se pueden detectar los tumores mucho antes de que den síntomas, lo que facilita el tratamiento posterior". Así, estadísticamente se observa que la detección temprana del cáncer permite que la tasa de mortalidad se vea reducida a un ritmo de entre el 1% y el 2% anual.

Sin embargo, esta patología sigue constituyendo el tumor más frecuente en las mujeres y el que mayor número de muertes produce en España, llegando hasta el 20% de las mismas. Éstas se han visto afectadas por uno de los dos tipos de tumores mamarios que existen: el in situ y el invasor.

Pormenorizando en cada uno de ellos, se advierte que el primero no se disemina y extiende a otros órganos, pero "no es inofensivo porque puede volverse invasor, penetrando los vasos sanguíneos y linfáticos hasta ser metastásico letal", asegura Román Santamaría.

Por otra parte, el galeno sostiene que la edad avanzada no es el único factor de riesgo, ya que la predisposición genética, el género, la historia familiar, los antecedentes personales, el estilo de vida, los factores hormonales y la terapia de reemplazo hormonal también aumentan las posibilidades de padecer cáncer de mama.

Por todo ello, el experto considera que se debe poner en valor a la Unidad de Mama, y es que con la detección temprana del tumor y los tratamientos adecuados "se puede lograr que la supervivencia a los cinco años sea del 80%. La coordinación entre los diferentes equipos es clave para una correcta recuperación", concluye Román Santamaría.

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Prácticas paliativas para el dolor de espalda en mujeres con mucho pecho

Acudir al fisioterapeuta, practicar deportes como la natación y corregir la postura son las armas de las que disponen las mujeres con mucho pecho contra el dolor de espalda. Así lo confirma el tesorero del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España (CGCFE), Tomás Alias Aguiló, que confirma que estas prácticas "pueden paliar las contracturas musculares" y otras lesiones.

En concreto, el experto asegura que las mujeres "deben visitar al profesional en cuanto sientan dolor". De esta forma, el fisioterapeuta puede realizarle una terapia manual mediante masajes que "alivia el dolor", señala.

Al mismo tiempo, Alias Aguiló considera que es importante realizar una reeducación postural de la persona "para que ésta adopte una mejor postura tanto en su vida diaria como en su trabajo". Sin embargo, el trabajo del sanitario no finaliza ahí, ya que debe aplicar unos ejercicios destinados a "reducir el aumento de la curvatura cifótica, y a aumentar la capacidad torácica y respiratoria", significa.

Y es que, estas mujeres con pechos voluminosos "tienen problemas, por lo general, en la columna dorsal y en la cervical, a través de las curvas lordosis y cifosis". Precisamente, la curvatura excesiva de estas últimas produce las temidas contracturas musculares "que reducen la capacidad de respiración", añade el representante del CGCFE.

Además, el problema se recrudece teniendo en cuenta que se origina en la niñez. "Las niñas que están en el colegio observan como sus mamas empiezan a crecer, y tienen la tendencia de adoptar la posición cifótica porque les da reparo enseñar el pecho", señala Alias Aguiló. No obstante, también sostiene que estas molestias afectan a cualquier tipo de mujer con un pecho grande durante la edad adulta.

Sin embargo, son las mujeres más mayores las que más lo sufren puesto que la columna, en esa etapa de la vida, "ya tiene rigideces y problemas. Hay deformidades que no se pueden reducir", apostilla el experto. De cualquier forma, destaca que las mujeres a las que se refiere "tienen una talla de sujetador de 120 en adelante".

En este sentido, y para no llegar a una edad avanzada con estos problemas, Alias Aguiló aconseja la práctica de la natación, "siempre que esté bien realizada y combinada con la fisioterapia". Según su criterio, ésta es buena "para fortalecer la musculatura dorsal", que es la que soporta gran parte del peso de los pechos.

Pero no siempre estos métodos son los más indicados para todos los casos "porque el problema se ha agravado y es importante", subraya. En estas excepciones, "hay que ir a un cirujano para efectuar una reducción de las mamas", confirma el experto del CGCFE.

Además, éstas pueden producir otro tipo de lesiones como "el desgaste de los discos intervertebrales cuando el problema se complica en exceso", explica Alias Aguiló. De cualquier forma, la más temida es la hernia discal, "que requiere un tratamiento continuo", asevera.

Por estas razones y las anteriores, han aparecido en los últimos años distintos tipos de sujetadores especialmente creados para soportar el peso del pecho de la mujer. No obstante, cuando la mujer se lo quita, "vuelven hacia delante", concluye el especialista.

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Nuevos métodos precisos para predecir metástasis de cáncer de mama y de pulmón

Los científicos del Centro de Investigaciones Energéticas, Mediambientales y Tecnológicas (CIEMAT) han desarrollado métodos precisos para predecir metástasis de cáncer de mama y de pulmón. Este trabajo, que ha sido publicado en la revista “PLoS ONE”, ha contado con la colaboración del Instituto Catalán de Oncología de Barcelona y los hospitales Gregorio Marañón y 12 de Octubre de Madrid.

En concreto, los expertos de la Unidad de Oncología Molecular del CIEMAT, los Dres. Ramón García Escudero y Jesús M. Paramio, han sido los que ha realizado el análisis genético de los tumores, algo que "podría realizarse en un corto período de tiempo tras la extracción del tumor", explican.

Para realizar estas acciones, se ha empleado una tecnología de última generación basada en biochips, a partir de los cuales se puede analizar en un único experimento una gran parte de su información genética. "Esto representa la práctica totalidad del genoma del tumor", añaden los especialistas. No obstante, estos avances sólo han sido demostrados hasta ahora en ratones que, sin embargo, sus tumores son muy parecidos. Por ello, se ha aprovechado esta circunstancia para, mediante análisis matemáticos y estadísticos, obtener los métodos de predicción en tumores humanos.

Pero el trabajo de investigación no acaba aquí, ya que el CIEMAT va a continuar estudiando este campo, en colaboración con otros grupos internacionales y empresas españolas del sector biotecnológico, "para alcanzar el desarrollo final de dichos métodos", señalan. Con ello, pretenden conseguir "un tratamiento más eficiente de los pacientes de cáncer, evitando en muchos casos la administración de quimioterapia".

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Un complejo proteico puede ser el mejor indicador de recaída en las pacientes con cáncer de mama

Investigadores del Instituto de Investigación Hospital del Mar (IMIM) de Barcelona han identificado un nuevo indicador de recaída en cáncer de mama. Además, han descrito un grupo de genes que se encuentran activados en las células tumorales y que se asocian también con el mal pronóstico en otros tipos de tumores.

En concreto, la ausencia de la proteína 14-3-3sigma en las células de cáncer de mama está directamente asociada con la capacidad de estas células para activar la señalización de un complejo proteico llamado NF-kB, que está relacionado con la progresión tumoral.

En el trabajo, publicado en la revista “PlosONE”, se ha identificado también la activación de NF-kB en los tumores como el mejor indicador de recaída en las pacientes de cáncer de mama, en comparación con otros parámetros utilizados actualmente, como son la presencia de ganglios afectados o el tamaño y el grado tumoral.

En estudios previos se había detectado que la proteína 14-3-3sigma no estaba presente en tumores de muchos de los pacientes de cáncer de mama. Ahora se ha descubierto que "la falta de esta proteína no constituye por sí misma un factor pronóstico en este tipo de cáncer pero sí que es un requerimiento esencial para que se mantenga activado de manera crónica el complejo NF-kB, asociado a la invasión tumoral y la metástasis o dicho de otro modo, a la progresión tumoral", según ha explicado el investigador Luis Espinosa, coordinador del estudio.

Espinosa, que forma parte del grupo de investigación en células madre y cáncer del IMIM, afirma que los resultados "abren la posibilidad de investigar y utilizar estrategias terapéuticas específicas para este grupo concreto de pacientes que, en principio, tendrían mal pronóstico y un riesgo de recaída especialmente alto".

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El 86% de las prótesis mamarias PIP retiradas en España presentaba algún tipo de rotura

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha recibido hasta el momento un total de 1.930 notificaciones de incidentes causados por los implantes mamarios PIP y, de las 1.451 prótesis que se han retirado, un 86% de los casos (1.255) presentaban rotura.

Así se desprende de los datos recabados por el Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios, que sigue recibiendo casos desde que comenzara la alerta sanitaria relacionada con las prótesis de la empresa francesa Poly Implant Prothese (PIP).

Se estima que en España hay unas 16.500 mujeres con dichos implantes, mientras que el número de prótesis es de 37.000, si bien únicamente un 4,2% de las pacientes fueron implantadas en centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Además, la notificación de efectos adversos ha puesto de manifiesto como "por el momento no se ha detectado un incremento de la incidencia de cáncer", lo que coincide con los datos existentes a escala internacional.

De hecho, las autoridades británicas han hecho público un informe que concluye que las prótesis mamarias PIP no presentan riesgos de toxicidad ni carcinogenicidad que pongan en peligro la salud de las personas portadoras, si bien presentan un riesgo de rotura significativamente más elevado que las prótesis de otras marcas.

El protocolo español de explantación y seguimiento de prótesis PIP viene aplicándose por los cirujanos en la atención de las pacientes, y según la AEMPS debe entenderse como unas pautas generales de actuación que no sustituyen el juicio clínico que corresponde realizar a cada cirujano con cada paciente individual.

Asimismo, tras la última reunión de la Comisión de Seguimiento constituida en España se ha convenido que "no es necesario introducir modificaciones" en el protocolo.

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Seis ciclos de quimioterapia no son mejor que cuatro para tumores mamarios

En un estudio multicéntrico, la administración de dos ciclos más de quimioterapia no prolongó la supervivencia sin reaparición del cáncer mamario, tras extirpar tumores tempranos.Y eso ocurrió sin importar si ambos ciclos adicionales de quimioterapia adyuvante incluían doxorubicina/ciclofosfamida o paclitaxel, según publica “Journal of Clinical Oncology”.

"Las pacientes pueden evitar un tratamiento más prolongado y tóxico con estas terapias sin temor de comprometer la evolución del cáncer de mama", informó el equipo del Dr. Lawrence N. Shulman, del Dana-Farber Cancer Institute (Estados Unidos).

Su estudio puso a prueba la duración óptima de la quimioterapia adyuvante tras la cirugía para extirpar el cáncer mamario de bajo riesgo y si paclitaxel es tan efectivo como doxorubicina y ciclofosfamida.

Al azar, les administraron a 3.171 mujeres con tumores mamarios, que se podían operar, cuatro o seis ciclos de doxorubicina/ciclofosfamida o de paclitaxel con un diseño de 2x2.

El 6% de las mujeres tenía nódulos positivos. El seguimiento duró unos 5,3 años.

A los cuatro años, la supervivencia libre de recurrencia era del 90,9% con seis ciclos de quimioterapia adyuvante y del 91,8% con cuatro ciclos y la supervivencia general era, respectivamente, del 95,3 y 96,3%.

Esos resultados eran independientes del estado de los receptores de estrógeno y de progesterona (ER/PgR), del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y de la menopausia.

Aún no se publicaron los resultados de la comparación de paclitaxel con doxorubicina/ciclofosfamida, pero los autores comentaron que no existe una interacción entre el tipo de terapia y la supervivencia.

Aun así, el equipo advirtió: "El agente T (paclitaxel) únicamente no debería ser la terapia estándar para estos pacientes, mientras se esperan los resultados de la comparación con AC (doxorubicina/ciclofosfamida)".

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Tamaño de los senos y el cáncer de mama

Científicos de la compañía “23andMe” (Estados Unidos) han descubierto varias variantes genéticas que podrían estar relacionadas tanto con un mayor tamaño de los senos como con el riesgo de padecer cáncer de mama, según los resultados de un estudio que publica la revista “BMC Medical Genetics”.

Estudios previos habían mostrado que algunos factores de la morfología de los senos, como su densidad, estaban directamente implicados en el cáncer de mama pero, hasta ahora, y aunque se sabe que el tamaño de los senos puede heredarse, no se había podido encontrar un vínculo genético entre el tamaño y la enfermedad.

Sin embargo, los autores de este trabajo analizaron los datos genéticos de 16.175 mujeres de origen europeo y posteriormente hicieron un registro con el tamaño del sujetador que utilizaban.

Después de tener en cuenta la edad, antecedentes genéticos, cirugías de mama, historial de amamantamiento y embarazos, se encontraron siete variantes o polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) vinculados al tamaño de los senos.

Además, descubrieron que tres de estos habían sido ya relacionados con un mayor riesgo de cáncer de mama.

"Los resultados de este estudio muestran que algunas de las mismas vías genéticas subyacen tanto en el crecimiento normal de los senos como en el cáncer de mama", ha explicado el Dr. Nicholas Eriksson, quien dirigió el estudio.

Para este experto, "esto no debe sorprender si pensamos que el cáncer es un crecimiento descontrolado".

El responsable de este vínculo parece ser el estrógeno, ya que "se sabe que una de las variantes regula la expresión del gen receptor de estrógeno que juega un papel vital en el crecimiento de las glándulas mamarias y en la mayoría de los casos de cáncer de mama".

Además, otra de las mutaciones está localizada en la región del genoma que a menudo muestra anormalidades en las personas con un cierto subtipo de cáncer de mama.

Pese a todo, el Dr. Eriksson reconoce que la relación entre el tamaño de los senos y el cáncer es "complicada", y su estudio no quiere decir que estos factores genéticos sean suficientes para explicar la asociación entre tamaño y riesgo.

"Aunque estos resultados no apoyan directamente una relación epidemiológica entre el tamaño de los senos y el cáncer, este estudio contribuye a un mejor entendimiento entre la sutil interacción entre la morfología de los senos y el riesgo de cáncer de mama", ha concluido.

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XII jornadas nacionales de mastología ARGENTINA

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Novedosa técnica de remodelado del pezón

El pezón suele alterarse como consecuencia de la lactancia, el proceso de envejecimiento o cambios hormonales. Estas alteraciones, y sobre todo el aumento del tamaño del pezón, pueden resultar muy incómodas para las personas que las padecen, ya que las obliga a adecuar su vestimenta para disimular el relieve de sus pezones. Además de la repercusión estética, los pacientes, entre los que también hay algunos varones, suelen sufrir con frecuencia irritación, descamación e incluso pequeñas úlceras causadas por la fricción constante entre el pezón y la ropa.

Con el fin de evitar este problema, un equipo de cirujanos liderados por las Dras. Beatriz Berenguer y Teresa García, de la Clínica La Luz de Madrid, ha aplicado con éxito una novedosa técnica de remodelado que consigue corregir las alteraciones en la forma, altura o anchura del pezón en el 100% de los casos.

Berenguer y sus colaboradores, que han publicado los resultados de 43 casos en el último número del “European Journal of Aesthetic Plastic Surgery”, afirman que la técnica, llamada 'de tres colgajos para la remodelación estética del pezón', es “sencilla, eficaz y segura”. Esta sencillez contrasta con la de otras técnicas descritas en la literatura científica, que “utilizan diseños complejos, difíciles de reproducir”, según el equipo de cirujanos, del que también forman parte especialistas del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

La técnica 'de los tres colgajos' consiste, básicamente, en crear tres colgajos de tejido de forma triangular y simétricos en la base del pezón que son los que le dan al mismo su nueva forma. La paciente debe llevar una gasa encima durante una semana y a las dos semanas los puntos se retiran.

Según la experiencia llevada a cabo en La Luz en los últimos 10 años (de enero de 2002 a enero de 2012), en los que se ha utilizado esta técnica para corregir el pezón a 43 pacientes (40 mujeres y 3 varones) de una edad media de 36 años, la totalidad de estas personas lograron el resultado estético deseado. Salvo en un caso que requirió un retoque posterior, el resultado se consiguió con una sola intervención, que se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria.

Tras analizar los resultados de forma objetiva comparando las dimensiones postoperatorias con las medidas estándar de la areola y el pezón en la población caucásica, los especialistas comprobaron que mediante esta técnica habían conseguido reducir la altura y el diámetro una media del 50%. En concreto, con este procedimiento se logra pasar de un diámetro medio de 16 ± 2 mm y una altura media de 19 ± 3 mm a unas medidas postoperatorias de 9 ± 1,5 y 10 ± 2 mm respectivamente.

En hombres, lógicamente, las dimensiones y variaciones eran sensiblemente menores. Hay que tener en cuenta que un pezón normal en la raza caucásica, según las dimensiones comúnmente aceptadas por la comunidad médica, no debe tener un diámetro mayor de 10 mm (habitualmente entre 5 y 8) ni una altura superior a 9 mm, siendo lo más habitual entre 6 y 8 mm.

En cuanto a los efectos secundarios, tan sólo se registraron alteraciones transitorias de la erección y la sensibilidad del pezón en siete pacientes, así como prurito, también transitorio, en otros siete casos. Sin embargo, tal como destaca la doctora Berenguer, “la cicatrización fue muy buena en todos los casos, con cicatrices resultantes casi imperceptibles y no dolorosas”.

Tras la intervención todos los pacientes respondieron a un test de satisfacción. 39 de los 43 pacientes calificaron de “excelente” el resultado estético obtenido y 4 de “muy bueno”. En cuanto a la comodidad a la hora de vestirse, todas expresaron un alto grado de satisfacción general, “en especial con la posibilidad de poder llevar de nuevo sujetadores sin relleno y ropa ajustada”.

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EFECTIVIDAD DE UN TRATAMIENTO MULTIMODAL

La fisioterapia y el ejercicio mejoran la salud de mujeres con cáncer de mama

Científicos de la Universidad de Granada han desarrollado un programa de fisioterapia y ejercicio físico específico que permite reducir el dolor músculo-esquelético que sufren las mujeres con cáncer de mama a consecuencia del tratamiento que reciben.

El trabajo ha demostrado la efectividad de la terapia física en la disminución de la fatiga y de la alfa-amilasa, y una mejora de movimiento cervical, de la fuerza muscular y del estado general de las pacientes.La terapia fue seguida por una muestra de mujeres tratadas de cáncer de mama derivadas del Servicio de Oncología del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada. Todas fueron analizadas en una serie de estudios descriptivos para profundizar en el conocimiento de las características principales del grupo, además de una serie de estudios clínicos de intervención mediante diversos protocolos de fisioterapia, con el objetivo de abordar el dolor y la fatiga, y de actividad física, también para analizar el cansancio.

Los investigadores han aplicado un programa multimodal de ocho semanas basado en ejercicio físico y técnicas de recuperación fisioterapéuticas para combatir las secuelas del tratamiento. Después de que las pacientes siguieran dicho programa, los resultados evidenciaron una mejora de los niveles de alfa-amilasa salival, de la fuerza muscular y de la movilidad a nivel cervical y del hombro del lado operado de las mujeres. Las repercusiones del tratamiento fueron visibles tanto tras la finalización del programa como tras los seis meses de seguimiento.

Otras conclusiones
Por una parte, el estudio ha confirmado que la fuerza evaluada mediante la dinamometría está relacionada con la calidad de vida y la salud general de las supervivientes de cáncer de mama. Los científicos encontraron una hipersensibilidad generalizada en mujeres con dolor que habían sido sometidas a una mastectomía, sin existir diferencias entre las que habían recibido diversos tipos de cirugías, demostrando así que hay otros factores que influyen en la generalización de procesos álgidos que están relacionados con el dolor.

Asimismo, la terapia manual se mostró eficaz en la mejora de la función inmunológica y del estado de ánimo de las pacientes que tenían una actitud positiva hacia el tratamiento.

Por otro lado, los científicos realizaron un estudio sobre los umbrales de dolor a la presión y a los puntos gatillo miofaciales que caracterizan al dolor músculo-esquelético, con el objetivo de realizar una descripción de los procesos de hipersensibilidad central y periférica de estas mujeres. Además, también evaluaron la efectividad de la terapia manual sobre el estado psicoinmunológico y el dolor inducido en el cáncer.

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UN CULTIVO ESPECIAL EN 3D IMITA AL TEJIDO VIVO

Espectroscopia para detectar el cáncer de mama precozmente

Una nueva tecnología por imagen permite la toma de cultivos de tejido mamario en 3D, de forma que se pueden conocer los cambios que se producen y así prevenir el cáncer y conocer el riesgo de cada mujer a padecerla. La nueva técnica imita al tejido vivo.

Investigadores de la Universidad de Purdue, en Estados Unidos, han desarrollado una nueva tecnología de imágenes que revela pequeños cambios en el tejido mamario, lo que representa una herramienta potencial para determinar el riesgo de una mujer a desarrollar cáncer de mama y estudiar las formas de prevenir la enfermedad. Los resultados se detallan en un trabajo de investigación que se publica en en el último número deBiophysical Journal. El documento fue elaborado por estudiantes de doctorado de Purdue.

Con un cultivo especial en 3D que imita el tejido vivo en glándula mamaria, los investigadores también han hallado que un ácido graso que se encuentra en algunos alimentos influye en esta etapa precancerosa temprana. "A diferencia de los cultivos celulares convencionales, que son planos, los cultivos en 3D tienen la forma redonda de las glándulas productoras de leche y se comportan como el tejido real", ha revelado Sophie Lelièvre, profesora asociada de ciencias médicas básicas.

Los investigadores están estudiando los cambios que tienen lugar en las células epiteliales, que forman los tejidos y órganos donde se producen el 90 por ciento de los cánceres. "Se cree que las alteraciones en el tejido mamario son necesarias para la formación de tumores. Al imitar la primera etapa favorable a los tumores, y mediante una herramienta de imagen nueva, nuestro objetivo es medir los cambios y tomar medidas para prevenirlo", ha concretado Lelièvre.

La nueva técnica de imagen, denominada microscopia de espectro vibracional, puede identificar y realizar un seguimiento de ciertas moléculas mediante la medición de su vibración con un láser. Mientras que otras herramientas pueden tardar días en conseguir resultados, el nuevo método funciona a alta velocidad, permitiendo a los investigadores medir los cambios en tiempo real en el tejido vivo, según Ji-Xin Cheng, profesor asociado de ingeniería biomédica y química.

Supervisando los cultivos en 3D, antes y después de exponerlos a ciertos factores de riesgo, el nuevo método detecta cambios sutiles en las células vivas.

"El trabajo muestra la importancia de la ingeniería para la investigación en prevención primaria del cáncer de mama", ha dicho Shuhua Yue, estudiante de ingeniería biomédica, cuyo trabajo fue financiado con una beca de Estados Unidos.

diario medico

MENOS FATIGA Y DEPRESIÓN TRAS LA CIRUGÍA

El ejercicio mejora la calidad de vida en cáncer de mama

Un estudio llevado a cabo por el grupo de Jamie Stagl, de la Universidad de Miami, muestra que las mujeres que se someten a un tratamiento frente al cáncer de mama y que son físicamente activas tienen menos depresión y mejor calidad de vida.

Los resultados del trabajo se han presentado en la Reunión Anual de la Sociedad Americana del Medicina del Comportamiento.

El citado equipo ha valorado la actividad física de 24o mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama no metastásico, cuyos datos se recogieron a las diez semanas de la cirugía.

De esta forma, se ha podido ver que las mujeres que eran capaces de manejar sus niveles de estrés a través del ejercicio físico mostraban una mejoría de su respuesta al tratamiento, "por lo que con el estudio hemos constatado los beneficios adicionales del ejercicio físico en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, que se traducen en una menor fatiga, menos incidencia de depresión y una mejor calidad de vida".

diario medico

Consiguen identificar nuevos tipos de cáncer de mama

Un análisis de casi 2.000 tumores de mama ha permitido al grupo de investigadores dirigido por Carlos Caldas, de la Universidad de Cambridge (Reino Unido), identificar nuevos subtipos con diferentes resultados clínicos.

El trabajo, que se publica hoy en la edición online de Nature, proporciona nuevos datos de cómo pueden influir las alteraciones genéticas en el pronóstico.

Los investigadores explican que los intentos de definir distintos subtipos de cáncer de mama y discernir los posibles factores somáticos implicados todavía son muy escasos y preliminares. Una de las razones es que este tipo de tumores representan, en realidad, múltiples enfermedades  y es necesario llevar a cabo estudios con cientos o miles de pacientes para extraer conclusiones.

Transcriptómica
El estudio se basó en un análisis genómico/transcriptómico con el que se determinaron los elementos clave de los diferentes subtipos de cáncer de mama investigando el impacto de los cambios heredados o adquiridos sobre las características tumorales. 

De este modo, se definieron diversos subtipos asociados a rasgos clínicos y moleculares específicos en 997 tumores, que fueron validados en un segundo conjunto de 995 tumores. Los cambios genéticos adquiridos influirían en casi el 40 por ciento de los genes que se expresan en los tumores.

Los nuevos datos han permitido a los autores clasificar los cánceres de mama más allá de los tipos anteriormente establecidos, que incluyen subtipos tanto de alto riesgo como de pronóstico favorable. Sus hallazgos podrían contribuir a comprender mejor las respuestas que se consiguen con los distintos agentes terapéuticos.

(Nature. DOI: 10.10 38/nature10983). 

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA DE BELLVITGE

La activación de la vía RANK se asocia al desarrollo de metástasis

Investigadores del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell), en Barcelona, han demostrado que la sobreactivación de la vía de señalización RANK promueve el inicio, la progresión y la metástasis de tumores en células epiteliales de mama humanas mediante la transformación de las células mamarias en células madre tumorales, según un estudio coordinado por Eva González-Suárez, jefe del grupo de investigación de Transformación y Metástasis, que se publica en Cancer Research.

Hace un año, el mismo equipo demostró que esta vía también era relevante en tumores de mama en modelos de ratones. "Vimos que cuando tenían sobreactivada esta vía los animales eran más susceptibles a desarrollar cáncer de mama y que cuando la inhibíamos farmacológicamente disminuían los tumores.

El punto de partida de este estudio era observar qué efectos tenía la sobreexpresión de RANK en humanos. Primero utilizaron líneas celulares de epitelio mamario sano y vieron que "la sobreexpresión del receptor RANK inducía características de células madre y transición epitelial-mesenquimal a nuestras células, adquiriendo características de malignización, pero sin llegar a desarrollar tumores".

El siguiente paso fue observar los efectos de la sobreexpresión de la proteína en células tumorales de mama. "Se generaba un aumento de células madre tumorales, iniciadoras de tumor, y si las inyectábamos en modelos animales aumentaba la tumorigénesis y la metástasis".

A continuación utilizaron muestras de tumores de mama. Los tumores con niveles elevados de RANK estaban asociados a tumores de tipos basal, y a tumores de alto grado, más agresivos y con más proliferación y metástasis. Es decir, que "niveles altos de la proteína se asocian a tumores de peor pronóstico".

El estudio corrobora en células humanas lo que ya se había visto en ratones: que "un aumento en la activación de la vía de señalización RANK podría estar relacionado con una mayor iniciación, progresión y metástasis de cáncer de mama".

Aplicaciones clínicas
El siguiente paso, según  Eva González-Suárez, sería "en primer lugar confirmar estos estudios con un mayor número de muestras y en segundo lugar explorar las posibilidades terapéuticas". 
Ya se utiliza un inhibidor farmacológico de la vía de señalización RANK en el tratamiento de metástasis óseas y osteoporosis.

diario medico

REALIZADO EN MODELO MURINO

Inhibir la vía AP-1 favorece la potenciación de los efectos del tamoxifeno

Un modelo experimental de cáncer de mama ha proporcionado nuevos hallazgos sobre por qué los tumores de mama llegan a ser resistentes a las terapias endocrinas como el tamoxifeno, según han presentado en la conferencia Impakt, en Bruselas, un grupo de investigadores de Italia y Estados Unidos.

Observaciones previas de este equipo, coordinado por Luca Malorni, del Hospital de Prato, en Italia, y el Centro de Mama de la Facultad de Medicina Baylor, en Houston, habían sugerido que el factor de prescripción AP-1 podría ser relevante en la resistencia endocrina. Ahora, los investigadores han usado un mecanismo genético para bloquear la vía de señalización AP-1 en los ratones y células en cultivo.

Los científicos han comentado que inhibiendo la AP-1 potenciaron los efectos del tamoxifeno y retrasaron el desarrollo de la resistencia al tamoxifeno. Sus datos sugieren que los fármacos específicos con efectos inhibidores de AP-1 podrían ser útiles en combinación con agentes endocrinos disponibles para desarrollar tratamientos más eficaces.

Unión al ADN
Así, proponen que la resistencia endocrina se desarrolla cuando el receptor estrogénico cambia de su unión clásica directa a un programa de unión indirecta al ADN a través de la AP-1.

diario medico

CON FRECUENCIA SON TUMORES AGRESIVOS

El cáncer de mama en mujeres jóvenes, una enfermedad biológicamente única

Un estudio presentado ayer en la IV Conferencia Impakt sobre cáncer de mama, celebrada en Bruselas, concluye que el cáncer de mama en mujeres jóvenes es una enfermedad biológicamente única que requiere estrategias de manejo personalizadas, según un estudio realizado por investigadores del Instituto Jules Bordet, en la citada ciudad belga.

El cáncer de mama en mujeres jóvenes es una enfermedad biológicamente única que requiere estrategias de manejo personalizadas, según un estudio presentado ayer por investigadores del Instituto Jules Bordet, en Bruselas (Bélgica), en la IV Conferencia Impakt sobre cáncer de mama, celebrada en la citada ciudad.

Los hallazgos tienen implicaciones terapéuticas potenciales importantes, porque el cáncer de mama en mujeres jóvenes es con frecuencia agresivo y se diagnostica en fase avanzada, lo que significa que el pronóstico para las pacientes suele ser malo.

Hatem A. Azim Jr., oncólogo del citado instituto, ha mostrado que el cáncer de mama en mujeres de 40 años o más jóvenes está "enriquecido" con tumores agresivos del tipo basal-like. Además, estas pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de recidiva independientemente del estado, el grado histológico y de los subtipos moleculares y tratamiento recibido para el cáncer mamario.

Un análisis de subgrupo mostró una tendencia particularmente mala en las enfermas con tumores luminales, por ejemplo del tipo receptores estrogénicos positivos. "Realizamos otro análisis en 1.188 mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica y, de hecho, encontramos un mal resultado significativo en las mujeres jóvenes, tanto en los tumores luminales A como luminales B", ha afirmado Azim. Los cánceres luminal-A son RE+ y de bajo grado, mientras que los del tipo luminal-B son RE+ pero con frecuencia de alto grado.

• Una firma genética de la vía de señalización molecular de la fosfoinositida-3-cinasa (PI3k) fue asociada con el cáncer de mama y la edad joven

Para dilucidar las posibles razones que están detrás del mal resultado en mujeres jóvenes, los autores del trabajo continuaron estudiando la expresión de una variedad de genes en mujeres con cáncer de mama para ver si se correlacionaban con la edad. Ajustaron sus hallazgos para tener en cuenta el tamaño del tumor en el momento del diagnóstico, si la enfermedad se había diseminado a los ganglios linfáticos y el subtipo molecular del cáncer de mama, además de otras variables.

Los científicos realizaron sus análisis en dos conjuntos de datos independientes, incluyendo 1.188 y 2.334 pacientes, y hallaron los mismos resultados en ambos casos."Lo que hemos observado es que, incluso tras ajustar estos parámetros, hay varios genes y firmas genéticas que están significativamente asociadas con la edad en las pacientes con cáncer de mama", ha explicado Azim.

"Algunos estaban altamente expresados en mujeres jóvenes -como las células madre, los progenitores luminales, el ligando RANK (Rankl) y c-kit- mientras que otros estaban desregulados, tales como genes relacionados con muerte celular programada".

Los análisis genómicos también identificaron un número de vías de señalización en estos cánceres de mama de mujeres jóvenes que podrían ser dianas potenciales de tratamiento.

Por ejemplo, una firma genética de la vía de señalización molecular de la fosfoinositida-3-cinasa (PI3k) fue asociada con la edad joven. "PI3k es buen objetivo en el cáncer de mama y quizás estos resultados fomenten la investigación de este papel en el cáncer de mama en jóvenes", ha dicho Azim.

'Rankl' está expresado
Los científicos también han hallado que un gen llamado Rankl está altamente expresado en mujeres jóvenes con cáncer de mama. Rankl es conocido por jugar un papel vital en la diseminación del cáncer a los huesos, y datos preclínicos emergentes han mostrado que este gen parece tener un efecto antitumoral aparte de su papel en la metástasis ósea. En este sentido, los investigadores del Instituto Jules Bordet están planeando un ensayo clínico en el que pacientes con cáncer de mama premenopáusico recibirán dos inyecciones de un fármaco denominado denosumab, que es inhibidor del ligando Rank, una semana antes de la cirugía.

BUENA RESPUESTA CON LKB1

Otro de los estudios presentados en la IV Conferencia Impakt sobre cáncer de mama, en Bruselas, constituye un análisis que podría ayudar a los médicos a identificar a los pacientes que se beneficiarán de la terapia con el fármaco inmunosupresor everolimus. En concreto, el trabajo, que ha sido realizado por un grupo de investigadores franceses coordinados por Thomas Bachelot, del Centro Leon Berard, en Lyon, ha ayudado a detectar cuáles son las características biológicas del tumor primario del paciente que podrían identificar aquéllos para los que el fármaco podría ser más eficaz. "Es importante, ya que everolimus es bastante tóxico. Hallamos que la baja expresión de una proteína que normalmente bloquea la activación de mTOR, LKB1, fue asociada con una buena respuesta a everolimus, mientras que los pacientes con niveles normales de esta proteína no tuvieron la misma buena respuesta. Esos resultados necesitan ser validados sobre una cohorte de pacientes independiente y más grande antes de cualquier conclusión definitiva". Los investigadores esperan que se haga próximamente.

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ESTARÍA INDUCIDA POR ADYUVANTES

Relacionan la enfermedad de Still con la silicona de algunos implantes mamarios

Los implantes mamarios de silicona pueden ser una de las causas de la aparición de la enfermedad de Still, según Luis Jara, del Hospital de Especialidades Centro Médico La Raza (México), quien ha señalado en el congreso de Autoinmunidad que, "tras una rotura de la silicona, la reactivación de la enfermedad de Still asociada con síndrome similar al lupus es severa.

Cuando se retira dicho implante, la enfermedad decae, por lo que constituye un riesgo en individuos con una historia personal o familiar de patologías autoinmunes".

• La población femenina es más propensa a padecer la diferente sintomatología relacionada con el síndrome del edificio enfermo

La enfermedad de Still es una rara patología inflamatoria sistémica de etiología desconocida, con una incidencia de 0,16 por 100.000 habitantes cada año, caracterizada por fiebre, erupción cutánea, poliartralgias y poliartritis, dolor de garganta, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, leucocitosis, elevación de enzimas hepáticas y un alto nivel de ferritina en suero. "Varios estudios han analizado la posible relación entre los implantes mamarios de silicona y el posterior desarrollo de diversas condiciones patológicas, incluyendo la enfermedad de Still, ha explicado Jara y ha añadido que "los factores con una actividad coadyuvante, como agentes infecciosos, silicona, sales de aluminio y otros, están asociados con enfermedades inmunes".

Grupo de síndromes 
Según Jara, "la silicona de alta temperatura (SBI) suele usarse en implantes mamarios y en otros procedimientos cosméticos y puede producir esclerodermia, LES, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y una elevación de anticuerpos antinucleares (ANA) al 58 por ciento. La enfermedad de Still pertenece al grupo de síndromes autoinmunes e inflamatorios inducidos por adyuvantes (ASIA, en sus siglas en inglés), dentro del cual se han relacionado otros síndromes con factores ambientes como son la silicosis, cuadros relacionados con prótesis de silicona, principalmente mamarias y sin necesidad de rotura, ya que se han descrito anticuerpos anti-silicona circulantes en mujeres con estos implantes intactos.

Por otra parte, según Eitan Israeli, de la Universidad de Tel-Aviv (Israel), las mujeres son más vulnerables frente al síndrome del edifico enfermo (SEE). El estrés, la exposición a sustancias ambientales, productos químicos, esporas o micotoxinas, son las principales causas de su aparición.

La prevalencia de síntomas asociados a SEE son letargo, en un 57 por ciento de los casos, congestión nasal (47 por ciento), garganta seca (46 por ciento), dolor de cabeza (43 por ciento), picor ocular (28 por ciento), sequedad en los ojos (27 por ciento), goteo nasal (23 por ciento), gripe (23 por ciento), dificultad para respirar (9 por ciento) y opresión en el tórax (9 por ciento).

El SEE se define como "cualquier enfermedad padecida por al menos el 20 por ciento de los ocupantes de un edificio o comunidad sin una causa clara", ha comentado el experto israelí. 

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DURANTE EL DIAGNÓSTICO

Nuevos métodos aportan más sensibilidad y especificidad en cáncer de mama

Las técnicas de diagnóstico están aportando mayores beneficios en cáncer de mama, como es el caso del PEM-Naviscan.

Al compararlo con la RM, la sensibilidad del Naviscan fue semejante y la lesión detectada más pequeña fue de 3 mm, lo que le otorga una sensibilidad alta con la especificidad que no puede incorporar la RM", según Renato Valdés, del Instituto NKI-AVL de Ámsterdam, que ha participado en el XXXII Congreso de la Semnim.

Detalle de las lesiones
Debido a la compresión de la mama, los tumores de las partes basales puede que no sean visualizados y esto ha llevado al desarrollo de equipos como el Mammi-PET, que utilizan la posición y la técnica de mama colgante. "Así fue como se pudo diseñar un anillo de doce detectores con cristales Lyso monolíticos y se observó que los tumores pequeños de 3 mm podían ser detectados". El Mammi puede llevar a estudiar la heterogeneidad de las lesiones, distinguiendo zonas de mayor captación que otras. Del primer prototipo de Mammi se ha pasado al Mammi II, que está más desarrollado, con casi más del 25 por ciento de sensibilidad que el primer prototipo. Las indicaciones clínicas para esta técnica están en la caracterización del tumor, la respuesta terapéutica del tumor primario y la perspectiva completa a corto plazo de ir a la biopsia por la captación de la fluoro-dióxido- glucosa (FDG).

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PARTICIPARÁN 16 CENTROS HOSPITALARIOS EN ESPAÑA

Evalúan la eficacia de metformina en cáncer de mama

El Instituto Catalán de Oncología (ICO) ha iniciado el tratamiento de una paciente con metformina en el marco de un ensayo clínico pionero en cáncer de mama HER2 positivo.

Se trata del estudio Metten (Metformina y Trastuzumab en Neoadyuvancia), diseñado y coordinado por el ICO-Gerona.

Sus responsables parten del conocimiento de que algunos tumores, como el de mama, presentan alteraciones moleculares similares a las que se observan en las enfermedades metabólicas.

Un total de 16 centros hospitalarios de toda España esperan reclutar a más de 200 mujeres con cáncer de mama HER2-positivo. El objetivo principal es valorar si el hecho de añadir metformina al tratamiento estándar que se realiza antes de la cirugía en los tumores HER2 positivos (trastuzumab más quimioterapia) aumenta la tasa de respuesta.

Células madre
Un segundo objetivo es evaluar si el fármaco aumenta el intervalo de tiempo hasta la reaparición de la enfermedad. Este periodo depende en gran medida de las células madre tumorales, que muestran una gran resistencia a los tratamientos convencionales y a las nuevas terapias, como trastuzumab.

"Las células madre iniciadoras del cáncer de mama resistentes a trastuzumab son, por el contrario, extraordinariamente sensibles a la inhibición del metabolismo bioenergético impuesta por metformina", ha explicado Javier Menéndez, uno de los impulsores del estudio. Un aumento del intervalo hasta la recaída indicaría la capacidad de metformina para frenar la actividad de las células madre tumorales.

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COLABORACIÓN ENTRE DOS HOSPITALES DE MADRID

Un comité de tumores virtual facilita el abordaje del cáncer de mama

El Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid, ha puesto en marcha, en colaboración con el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, también de Madrid, un comité virtual de tumores, consistente en conexiones electrónicas on-line entre los profesionales de ambos hospitales.

La iniciativa permite abordar en tiempo real casos clínicos de pacientes y facilita el tratamiento de tumores malignos.

Esta forma de trabajo en red supone una conexión virtual semanal entre los especialistas y por el momento está implantada en el Comité de Tumores de Mama del Infanta Leonor, si bien la previsión es ampliarlo a otras localizaciones oncológicas frecuentes como aparato digestivo, respiratorio, otorrinolaringología y sistema nervioso.

Evitar derivaciones
Hasta ahora los especialistas del Infanta Leonor, al no disponer de Servicio de Oncología Radioterápica, derivaban al Gregorio Marañón a los pacientes que consideraban susceptibles de tratamiento radioterápico, donde se hacía necesaria una nueva evaluación. Gracias a estas conexiones electrónicas, basadas en la Red del Comité de Tumores del Gregorio Marañón, los especialistas de ambos hospitales pueden decidir conjuntamente caso por caso el tipo de tratamiento y la prioridad de los pacientes, canalizando de una forma más eficaz las citas y los procesos terapéuticos.

La iniciativa se desarrolla en colaboración con la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria de la Consejería de Sanidad, que ha proporcionado la herramienta informática que permite la conexión por videoconferencia desde cualquier PC de la red sanitaria, así como acceder y compartir en línea con los asistentes a la sesión todo tipo de documentos clínicos sobre el caso de estudio, como su historial, resultados de pruebas diagnósticas e imágenes radiológicas.

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DESVELAN CÓMO INFLUYE LA AUSENCIA DE 14-3-3SIGMA

La activación de NF-kB, mejor indicador de recaída en mama

La ausencia de la proteína 14-3-3sigma en las células de cáncer de mama está directamente asociada a la capacidad de éstas para activar la señalización de un complejo proteico relacionado con la progresión tumoral, llamado NF-kB, según desvela un estudio en PLoS ONE.

El estudio, llevado a cabo en el Instituto de Investigación Hospital del Mar (IMIM) por el grupo de Luis Espinosa y Anna Bigas, en colaboración con la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, el Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona y la Universidad Pompeu Fabra, ha identificado también la activación de NF-kB en los tumores como el mejor indicador de recaída en las pacientes de cáncer de mama, en comparación con otros parámetros utilizados, como la presencia de ganglios afectados o el tamaño y el grado tumoral. Además, los investigadores han descrito un grupo de genes que se encuentran activados en las células del cáncer de mama y que se asocian asimismo con mal pronóstico en otros tipos de tumores.

En estudios previos se había detectado que 14-3-3sigma no estaba presente en tumores de muchas de las pacientes de cáncer de mama. Ahora se ha descubierto que "la falta de esta proteína no constituye por sí misma un factor pronóstico en este tipo de cáncer, pero sí es un requerimiento esencial para que se mantenga activado de manera crónica el complejo NF-kB, asociado a la invasión tumoral y la metástasis o, dicho de otro modo, a la progresión tumoral", comenta Luis Espinosa, del grupo de investigación en células madre y cáncer del IMIM y coordinador del estudio.

El trabajo ha contado con la participación de un centenar de pacientes y ha analizado la posible utilidad de determinar la falta de 14-3-3sigma y/o la activación de NF-kB en las células de los tumores como factor pronóstico o diagnóstico, y para futuras aplicaciones terapéuticas.

Los resultados obtenidos han abierto nuevas vías de investigación que deberían estar centradas en identificar aquellos fármacos que induzcan la expresión de la proteína 14-3-3sigma en los tumores de mama y caracterizar su efecto sobre las células tumorales. También se buscará definir qué genes activados por el complejo NF-kB son importantes para la progresión tumoral en este grupo de pacientes y estudiar su potencial como posibles dianas terapéuticas. Según Espinosa, "se abre la posibilidad de investigar y utilizar estrategias terapéuticas específicas para este grupo concreto de pacientes que en principio tendrían mal pronóstico y un riesgo de recaída especialmente alto".  

(PLoS ONE 2012; 7 (5): e38347).

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EFECTO PROTECTOR PARA EL LACTANTE Y SU MADRE

La lactancia materna es el 'patrón oro' de la pediatría

La leche materna es el alimento más completo y beneficioso a corto, medio y largo plazo, para el lactante, y con efectos positivos para la madre, según ha explicado a DM Marta Díaz Gómez, coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP.

El beneficio de la leche materna para el lactante ha sido siempre uno de los temas más controvertidos sobre la alimentación infantil. Sin embargo, los expertos llegan a una clara conclusión: la lactancia materna es el gold standard de la nutrición del lactante. En esta sentido, Marta Díaz Gómez, coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP, ha explicado que "está demostrado en numerosos estudios que tiene un efecto positivo para la salud del niño y de la madre. Los efectos se producen a corto, medio y largo plazo porque previene, por ejemplo, la aparición de enfermedades como la obesidad, la diabetes, algunos tipos de cáncer o las enfermedades reumáticas".

Además se reducen las infecciones en los niños, y en las mujeres lactantes se registra una menor incidencia de cáncer de mama y ovario. "La situación emocional y la estabilidad psicológica de la madre es mucho mejor, y existe menos riesgo de que sufran depresiones posparto", ha indicado Díaz Gómez, quien ha hecho hincapié en que "los beneficios de la leche materna son innegables, ya que cuenta con ciertos subcomponentes que no se pueden imitar, pese a que la leche de fórmulas trate de hacerlo".

Otro tema sujeto a cierta discusión se refiere a si en todos los casos la leche materna es el mejor alimento para el niño o si en circunstancias especiales debe utilizarse otra forma de nutrirle, ha explicado Díaz Gómez. En esta línea, en cuanto a la lactancia materna en neonatos hospitalizados con problemas de salud, "ya está completamente asumido si el paciente es un recién nacido ingresado por problemas de salud -la causa más frecuente de hospitalización es la prematuridad en el nacimiento- el mejor alimento sigue siendo la leche materna. Cuando se producen estas circunstancias, mantener la lactancia requiere un apoyo extra de los profesionales, que deben asesorar a la madre, explicarle cómo sacar la leche y transportarla. "Esto requiere que el equipo multidisciplinar que trabaja en las unidades neonatales -enfermeras, auxiliares y médicos...- esté firmemente convencido de que hay que apoyar a las mujeres para ello. Es en este sentido en el que se necesita un cambio de mentalidad en los hospitales".

Contaminación
Otro aspecto en el que existe cierta contraversia es la contaminación del medio ambiente y su acción sobre la leche materna. "Ciertas noticias que advierten de la presencia de determinados productos tóxicos o contaminantes en la leche materna, pueden llevar a conclusiones erróneas que establezcan que los niños no deben lactar para no recibir esas sustancias, pero no se tiene en cuenta que las leches artificiales contienen los mismos contaminantes, ya que son sustancias presentes en el ambiente", ha comentado. Díaz Gómez ha subrayado que "las propiedades de la leche materna protegen al niño frente a los efectos adversos, por lo que puestos en la balanza, ésta siempre se inclina hacia la leche materna".  

INFLUENCIA DEL COLECHO

Algunos estudios científicos han relacionado el síndrome de muerte súbita del lactante con el hecho de que los padres duerman con sus hijos durante el periodo de lactancia. "Se trata de algo que hacen muchas madres para facilitar la lactancia; y, al mismo tiempo, es un refuerzo de lazos de unión entre madre e hijo", ha dicho Marta Díaz Gómez, coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP. Aunque algunos profesionales desaconsejan esta práctica, Díaz Gómez ha explicado que "cuando la muerte súbita aparece casi siempre es porque ha habido otros factores de riesgo asociados, como la postura del niño acostado decúbito prono, el ambiente del humo de tabaco y el consumo de alcohol de los padres, pero no en sí el hecho de compartir la cama".

fuente: diario medico