Posición del Servicio de Patología Mamaria del Instituto de
Oncología “Dr. Luis Razetti”
EFRÉN BOLÍVAR ABREU*, PEDRO MARTÍNEZ**, LUIS BETANCOURT*,
GABRIEL ROMERO*, ALÍ GODOY*, LAURA
BERGAMO*.
SERVICIO DE PATOLOGÍA MAMARIA, INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “DR
LUIS RAZETTI”, CARACAS,VENEZUELA
* Servicio de
Patología Mamaria. IOLR
** Jefe de Servicio
de Patología Mamaria. IOLR
Correspondencia a: Efrén Bolívar Abreu, Servicio de
Patología Mamaria. Instituto de Oncología Luis Razetti. Calle Real de Cotiza,
San José, Caracas. e-mail: bolivarefren@yahoo.com
RESUMEN
La afectación ganglionar
es considerada uno de los factores pronóstico independientes más importantes en
carcinoma de mama. En pacientes sin adenopatías palpables, el método de
elección para determinar este estatus es la biopsia de ganglio centinela (BGC).
En presencia de macrometástasis, el estándar actualmente es realizar
linfadenectomía axilar (LA) a pesar de conocer que la afectación de ganglios no
centinela será de un 50% aproximadamente. Cuando el compromiso ganglionar es
micrometastásico, la decisión en cuanto
a realizar linfadenectomía axilar o no, se mantiene en controversia. Nos
propusimos, en base a la evidencia científica existente y a nuestra
experiencia, crear lineamientos que nos permitan individualizar cada caso para
decidir la realización o no de linfadenectomía. Expondremos los argumentos que sustentan
nuestra posición.
Palabras clave: -Carcinoma de mama - Ganglio centinela - Macrometástasis -
Micrometástasis.
SUMMARY
Breast lymph node involvement is considered
one of the most important independent prognostic factors in breast
carcinoma. In patients without palpable lymph nodes, the gold standard to
determine this status is the sentinel node biopsy. In the presence
of macrometastases, it is now standard to perform axillary lymphadenectomy despite
knowing that the non-sentinel node involvement is approximately 50%. When
lymph node involvement is micrometastatic, the
decision about axillary lymphadenectomy or not, remains controversial. We
proposed, based on existing scientific evidence and our experience, create
guidelines that allow us to individualize each case to decide whether or
not performing lymphadenectomy. We will present arguments that support our
position.
Keywords: -Carcinoma of breast - Sentinel
Lymph Node - Macrometastasis - Micrometastasis.
INTRODUCCIÓN
La
afectación axilar es considerada como el factor pronóstico independiente más
importante en cáncer de mama. En los últimos quince años se ha incrementado el
número de pacientes con cáncer de mama que se han beneficiado de la BGC.1,2
Cuando éste se encuentra afectado, la linfadenectomía axilar ha sido el
procedimiento de elección y esto se fundamenta en que ofrece información
decisiva para el tratamiento adyuvante, funge como factor pronóstico y mejora
el control local.3 La posibilidad de enfermedad adicional metastásica en la
axila cuando un GC es positivo es del 40 a 50% aproximadamente. Por lo tanto,
en esta situación, la práctica actual aceptada sigue siendo la LA.4 Pero por
otro lado un grupo significativo de pacientes no tendrían enfermedad adicional axilar
y si tenemos en cuenta morbilidad, tiempo operatorio y costos, omitir la LA
sería beneficioso en estos pacientes. Por esto,
una forma de abordar este problema es relacionar los factores
clínico-patológicos conocidos en cáncer de mama, con la probabilidad de
enfermedad residual en la axila, con lo cual se seleccionarían los casos que no
irían a LA.5
Existen
otros elementos que explican el interés creciente por omitir la LA. La mayoría
de estas enfermas con GC afectado recibirán quimioterapia adyuvante y su
indicación no dependerá del número de ganglios con metástasis. Por otro lado,
en un grupo significativo de pacientes la toma de decisiones para la
planificación del tratamiento adyuvante se fundamentará en el estudio
inmunohistoquímico de la tumoración, el cual posee un mayor peso en la decisión
terapéutica que la propia LA. Finalmente, durante los años 2010 y 2011 han sido
publicados los primeros resultados de ensayos clínicos que analizan de forma
específica el impacto de la LA en el control local y la supervivencia de
mujeres con GC afectado, y que no han demostrado beneficio alguno en las
pacientes intervenidas con LA.6 A la luz de estos hechos, la balanza ha
comenzado a inclinarse hacia una modificación en la actitud ante el GC
positivo, justificando la LA sólo en casos seleccionados.
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
El ensayo
clínico multicéntrico ACOSOG Z0011 de Giuliano et al 7, muestra que las mujeres
con cáncer de mama en estadio temprano y con metástasis en el ganglio centinela
no se benefician de la LA. De este modo, han llegado a la conclusión de que no
existen cambios en la supervivencia global ni libre de enfermedad a los 5 años,
ni en la recidiva local.8 Los criterios de inclusión del estudio fueron
pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario T1/T2-N0-M0, tratadas con
cirugía preservadora con 1 ó 2 GC positivos. Fueron excluídos metástasis
diagnosticadas por inmunohistoquímica, pacientes con más de 2 GC positivos,
plastrones ganglionares o indicación específica de radioterapia a la axila. En
total fueron 891 pacientes, 445 fueron a LA y 446 no recibieron tratamiento
quirúrgico adicional posterior a la BGC. El tiempo medio de seguimiento fue de
6,3 años. Todas las pacientes recibieron radioterapia en dos campos
tangenciales.
En el
análisis de resultados se observó que la edad (pacientes jóvenes) y el poco
grado de diferenciación, se relacionan con un mayor porcentaje de recaídas
locorregionales. La afectación de ganglios no centinelas fue de un 27%, hecho
observado en el brazo de pacientes sometidos a LA, lo cual hace pensar que en
el grupo de pacientes de observación hubo una tendencia similar. Sin embargo,
al no haber diferencias en recaídas,
resalta la importancia de los tratamientos adyuvantes como elementos de
control loco regional, sugiriendo que la LA no mejora dicho control.
No
obstante, hay que tomar en cuenta las limitaciones que tiene este trabajo. La
principal es que la selección de pacientes fue fundamentalmente en casos con
estadio muy temprano y con factores de buen pronóstico (70% con estadio T1, 83%
con receptores estrogénicos positivos, 35% con micrometástasis en el GC en el
brazo de LA y 44,8% con enfermedad micrometastásica en el grupo de no LA ).
Además, en todos los casos se administró radioterapia a todo el lecho mamario,
lo que condicionaría su posible extrapolación a campos radioterápicos menos
extensos. Escaso tiempo de seguimiento, siendo la mediana de 6,3 años. El 96%
de las pacientes recibió quimioterapia. No se concluyó el reclutamiento del
número de pacientes previstos (891 de 1900 previstas) por razones inherentes a
las mismas enfermas o negación de algunos cirujanos. El 80% de las pacientes
tenían receptores hormonales positivos lo cual sesga la muestra hacia tumores
de mejor pronóstico y susceptibles de manipulación hormonal. No se realizó
determinación de Her2/neu ya que al inicio del estudio no era un procedimiento
estándar, lo cual limita el establecimiento de subgrupos de pacientes,
incluyendo a los triple negativos.6,8
Existen
otros trabajos que han estudiado la afectación del ganglio centinela. Sin
embargo, la mayoría se ha dedicado al análisis de las micrometástasis. Uno de
ellos es el estudio MIRROR, en el cual, casi 2600 pacientes con tumores de
características biológicas favorables, sin indicación de adyuvancia sistémica
con quimioterapia, con ganglios centinelas negativos pN0, células tumorales
aisladas pN0(i+) o positivos para micro metástasis pN1mi, fueron separados en
forma aleatoria para la realización de BGC, completar la LA o radioterapia a la
axila. En este estudio omitir la disección axilar o la radioterapia a la axila
en pacientes con BGC positiva para micrometástasis resultó en una mayor tasa de
recaída axilar a los 5 años.9
Galimberti
y col, realizaron un estudio en el Instituto Europeo de Oncología en el cual
omitieron la LA en 377 pacientes con presencia de micrometástasis en GC. 2,1%
(N=8) de las pacientes tuvieron recurrencias a nivel axilar. El único factor de
riesgo detectado para recaída axilar fue el tamaño tumoral.10
En el
ensayo NSABP-B32, dentro de los diferentes objetivos del estudio estuvo
analizar los factores clínico-patológicos asociados a ganglios no centinelas
positivos. El tamaño tumoral, la presencia de invasión linfovascular y la
macrometástasis en el GC fueron predictores independientes. No se consideró
ningún punto de corte en particular para el tamaño tumoral pues se le consideró
una variable contínua (mayor tamaño, mayor afectación).11
En un
estudio conducido en Barcelona, España, por Pernas y colegas, analizaron 59 casos
con afectación micrometastásica del GC en las cuales no se realizó LA. No hubo
recurrencias axilares en una mediana de seguimiento de 60 meses.12 En otro
trabajo similar realizado por Langer y col., en 27 pacientes con presencia de
micrometástasis en el GC quienes no fueron sometidas a LA, no hubo recaídas en
42 meses de seguimiento.13
Por último,
en diciembre del 2011 en el 34th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium
(SABCS), la Dra. Vivianna Galimberti y col. del International Breast Cancer Study
Group (IBCSG), mostró los resultados preliminaries del IBCSG Trial 23-01,
estudio llevado a cabo en 27 centros europeos en el cual 931 mujeres con
presencia de micrometástasis en el GC, fueron aleatorizadas a LA o no LA. La
mayoría (85%) tenía 1 ó 2 GC positivos. Con una mediana de seguimiento de 57
meses, la sobrevida libre de enfermedad fue de 87,3% y 88,4% (P= 0,48), con una
sobrevida global de 97,6% y 98% (P=
0,35) para los grupos de LA y no LA, respectivamente.17
Vemos que
existen resultados variables entre los diferentes estudios, pero que en líneas
generales, todos apuntan a que existen opciones seguras (Observación,
radioterapia, tratamiento sistémico) que surgen como alternativas a la LA en un
subgrupo de pacientes con afectación del GC.
Experiencia
del Instituto de Oncología Dr Luis Razetti
En nuestro
Servicio de Patología Mamaria, nos encontramos en una búsqueda contínua de
elementos de peso que sustenten nuestra práctica médica y que en definitiva se
traduzcan en beneficio para los pacientes. El tema de afectación del GC ha sido
uno de estos campos de investigación. En el año 2011 fue publicado un estudio
por Zénzola y col.5 en el que el objetivo principal fue analizar factores
clínico-patológicos en pacientes con BGC positiva, para poder predecir la
afectación de ganglios no centinelas y de esta forma omitir la LA en pacientes
seleccionadas. En nuestro estudio 3 factores fueron estadísticamente
significativos en el análisis univariable para predecir el estado de los
ganglios no centinelas: el grado nuclear III, la presencia de invasión
linfovascular y el número de ganglios centinelas positivos (2 o más). Sólo la
presencia de invasión linfovascular fue un factor predictor independiente
(análisis multivariable) de metástasis en ganglios no centinelas. Se concluyó
que la presencia de invasión linfovascular aumenta significativamente
posibilidad de enfermedad axilar residual luego de biopsia ganglio centinela
positiva. La presencia de enfermedad adicional luego de biopsia positiva es
considerable (50.%).
CONTROVERSIAS
Radioterapia
Ante la
posibilidad de enfermedad residual en la
axila cuando el GC es positivo en las pacientes seleccionadas para omitir la
LA, la mayoría de los centros se inclina a indicar tratamiento radiante a ese
nivel como herramienta de control local. De hecho, la incidencia de recaídas
axilares en mujeres con afectación del GC (micrometástasis o macrometástasis)
sin LA es idéntica a las mujeres con LA cuando se asocia radioterapia
postoperatoria en mama y esto se sustenta en ensayos clínicos prospectivos
aleatorizados.14,15 Las pacientes que
son sometidas a cirugía preservadora reciben radioterapia como parte del
tratamiento integral. Los campos tangenciales inciden de forma variable en la
axila dependiendo de la planificación, sobre todo a los niveles ganglionares I
y II de Berg.16 Sin embargo hay que insistir al radioterapeuta en que se
garantice la irradiación axilar con dosis en niveles terapéuticos en las
enfermas en las que no se realice LA con el fin de mejorar el control local. En
un ensayo realizado en el Instituto Europeo de Oncología, Veronesi et al.,
pacientes clínicamente ganglios
negativos (cN0), con tumores hasta a 1,2 cm fueron aleatorizados a
recibir o no radioterapia axilar. Con una mediana de seguimiento de 63 meses,
no se encontraron diferencias entre los brazos de trabajo en términos de
recurrencias locales y sobrevida libre de enfermedad.18 Sin embargo, se
necesita información adicional e este respecto, como la proveniente del estudio
fase III EORTC 10981-22023 After Mapping
of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery (AMAROS) trial, el cual se lleva a cabo
en la actualidad, aleatorizando pacientes con GC positivo a LA o irradiación
axilar.
Uso de
modelos predictivos
Se han
desarrollado al menos 9 modelos matemáticos para predecir el estatus de los
ganglios no centinelas en pacientes con cáncer de mama y afectación del GC.
Entre ellos se incluyen 4 nomogramas (MSKCC, Mayo, Cambridge, Stanford), 3
sistemas de putuación (scoring systems) (Tenon, MD Anderson, Saidi) y 2 modelos
de división recursiva (recursive partitioning) (Kohrt et al). A través de estos métodos se intenta
establecer cuantitativamente la probabilidad de metástasis en ganglios no
centinelas, tomando en cuenta factores como el tamaño tumoral, tamaño de la
metástasis en el GC, número de GC positivos, proporción entre el número de GC
positivos y GC extirpados, invasión linfovascular, extensión extracapsular
entre otros.19 El modelo que más se ha difundido en la práctica clínica y que
adicionalmente ha sido validado por varios autores, es el nomograma del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC). En él se toman en cuenta 9 variables clínico-patológicas, presentando
la mayor discriminación para predecir enfermedad en ganglios no centinelas.20
Estos métodos son herramientas útiles que ayudan a seleccionar pacientes para
realizar o no LA. Sin embargo, muchos pierden su aplicabilidad cuando son
usados fuera de la institución de origen por probables diferencias entre
pacientes de diferentes latitudes y adicionalmente tienen como desventaja, el
no incorporar elementos como el estatus Her2/neu, subtipos moleculares o firmas
genéticas, los cuales cobran cada vez más importancia a la hora de la toma de
decisiones terapéuticas en la práctica médica actual. Consideramos que pueden
ser de ayuda en los diferentes grupos de trabajo, que sumado a otros factores y
nunca como único elemento, sirvan como herramienta en la toma de decisiones.
Importancia
de los subtipos moleculares
Desde que
Perou y col, establecieron los subtipos moleculares del cáncer de mama,21 éstos
han tomado cada vez mayor relevancia a la hora de establecer el pronóstico y la
terapéutica de los pacientes. Las firmas genéticas, las cuales permiten
identificar dichos subtipos, adicionalmente permiten establecer probabilidad de
recurrencia y necesidad de tratamiento quimioterápico. Existe un alto nivel de
concordancia entre los subtipos moleculares y la expresión o no de elementos
fenotípicos (receptores hormonales, Her2/neu, KI 67), lo cual permite su
caracterización cercana por medio de la inmunohistoquímica en los sitios en
donde no se dispone de este tipo de herramientas (Oncotype, Mammaprint).
Al
establecer las características moleculares y fenotípicas del tumor, se puede
instaurar un tratamiento individualizado, dirigido a ese subtipo específico,
con lo cual se garantiza un mejor control de la enfermedad. Por tanto,
consideramos de vital importancia su utilización en la toma de decisiones
terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. Un ejemplo de ello lo conforma el
fenotipo triple negativo, el cual constituye un grupo de peor pronóstico con
alto potencial metastásico regional y a distancia, en dónde el único
tratamiento sistémico a utilizar es la quimioterapia y que por ende debe ser
tratado desde el punto de vista quirúrgico de la forma más adecuada. Otros
subtipos son de mejor pronóstico y susceptibles a más alternativas de
tratamiento.
Resultado
intraoperatorio de la biopsia de ganglio centinela
La práctica
médica estándar durante la realización de la BGC es esperar el resultado de la
biopsia intraoperatoria (corte congelado) y en caso que el reporte sea positivo
para metástasis, proceder a la LA. Con esto se evita la posibilidad de una
segunda intervención quirúrgica ya que en un solo tiempo se completa el
procedimiento. Sin embargo, vemos que hay una serie de factores
clínico-patológicos, algunos del tumor primario (tamaño tumoral, invasión
linfovascular, etc) y otros del GC (tamaño de la metástasis, invasión
extracapsular, etc) que son importantes para la toma de decisiones y que no se
tienen sino posterior al estudio anatomopatológico definitivo. Esto plantea la
interrogante si realizar estudio histológico peroperatorio del GC o esperar un
estudio más exhaustivo para obtener la información completa y tomar la
determinación más adecuada. Tanto en el MD Anderson como en el MSKCC, tienen
como práctica rutinaria actual, la omisión del estudio intraoperatorio del GC,
en pacientes que cumplen con los criterios del ACSOG Z0011, esperando el
resultado de la biopsia definitiva para la toma de decisiones.22,23
LINEAMIENTOS
PARA LA TOMA DE DECISIONES
La Sociedad
Venezolana de Mastología hizo público su Consenso de Ganglio Centinela en
Carcinoma Mamario en 2010. En éste se recomienda realizar LA en todos los casos
de macrometástasis y deja la decisión a cargo de cada grupo de trabajo en caso
de micrometástasis. American Society of
Clinical Oncology (ASCO), recomienda la realización de LA en todos los pacientes
con afectación del GC, ya sean macro o micrometástasis.
En nuestro Servicio de Patología Mamaria
realizamos una discusión prequirúrgica, individualizando la decisión para cada caso. Proponemos en
base a la evidencia existente y a la experiencia propia, los siguientes
criterios para omitir la LA, en
pacientes cN0 :
Tumores
hasta 2 cm (T1).
Uno ó dos
ganglios centinela afectados.
Ausencia de
invasión linfovascular.
Garantizar
la irradiación de niveles I y II de Berg.
Garantizar
el tratamiento sistémico adyuvante.
Receptores
hormonales positivos.
La ausencia de tan sólo uno de los
criterios indica la realización de LA.
Recomendamos
esperar el resultado de anatomía patológica
definitivo en los casos en los cuales no se tengan elementos
suficientes para decidir la realización o no de la LA. Sugerimos no omitir la LA en caso de tumores triple-negativo o
carcinoma Her2/neu sobreexpresado que no pueda recibir tratamiento con
trastuzumab. Igualmente recomendamos la realización de la disección axilar en
casos de pacientes que vayan a ser sometidas a mastectomía total (ya que la
mayoría no recibirá radioterapia).
CONCLUSIONES
Estos son los lineamientos del
Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología “Dr. Luis
Razetti” para establecer conductas terapéuticas
en pacientes con
carcinoma mamario y
afectación del ganglio centinela. Los mismos se encuentran sustentados en la
experiencia de nuestra institución y en evidencia científica propia y de otros
centros a nivel mundial. La medicina es dinámica y los mismos irán
evolucionando a medida que se vaya generando nueva evidencia. Esperamos pueda
servir de guía a otros grupos de trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
Erb KM,
Shapiro-Wright HM, Julian TB. Axillary recurrences following positive sentinel
lymph node biopsy with individual tumor cells or micrometastases and no
axillary dissection. Breast Dis 2010;31:83–90.
Veronesi U,
Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A randomized
comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast
cancer. N Engl J Med 2003;349:546–53.
Orr RK. The
impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival: a
Bayesian meta-analysis. Ann Surg Oncol. 1999;6:109–16.
Kuerer H,
Newman L. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for breast cancer:
Developments and resolving controversies. J Clin Oncol. 2005;(23):1689-1705.
Zénzola V,
Bolívar E, Betancourt L, Salas J, Jiménez R. Factores clínico-patológicos en
cáncer de mama en relación con metástasis en ganglios no centinelas axilares
cuando el centinela es positivo. Rev Venez Oncol 2011;23(3):134-144.
Acea B, et
al. Propuesta de una nueva estrategia terapéutica multidisciplinar en la mujer
con cáncer de mama y afectación del ganglio centinela. Cir Esp. 2011.
doi:10.1016/j.ciresp.2011.09.004.
Giuliano A,
Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary
dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and
sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA.2011;305:569–75.
Fortea-Sanchís
C. ¿Una nueva revolución en el tratamiento del cáncer de mama? Cartas al
director. Cir Esp. 2012; 90(1):68-70.
Tjan-Heijnen
V, Pepels M, Boer M, Borm G. Impact of omission of completion axillaries lymph
node dissection or axillaries radiotherapy in breast cancer patients with micro
metastasis or isolated tumor cells in the sentinel lymph node: Results from the
MIRROR study. J Clin Oncol. 2009;27 (Suppl 17)(S18).
Galimberti
V, Botteri E, Chifu C, Gentinline O, Luini A, Intra M, et al. Can we avoid
axillary dissection in the micrometastatic sentinel node in breast cancer?
Breast Cancer Res Treat. 2011. doi: 10.1007/s10549-011-1486-2.
Krag D,
Anderson S, Julian T, Brown A, Harlow S, Constantino J, et al. Primary outcome
results of NSABP B-32, a randomized phase III clinical trial to compare
sentinel node resection to conventional axillaries dissection in clinically
node negative breast cancer patients. J Clin Oncol. 2010;28:18S (Suppl) abstr
LBA505).
Pernas S,
Gil M, Benítez A, Bajen MT, Climent F, Pla MJ, et al. Avoiding axillary
treatment in sentinel lymph node micrometastases of breast cancer: a
prospective analysis of axillary or distant recurrence. Ann Surg Oncol 2010;
17:772–7.
Langer I,
Marti WR, Guller U, Moch H, Harder F, Oertli D, et al. Axillary recurrence rate
in breast cancer patients with negative sentinel lymph node (SLN) or SLN
micrometastases: prospective analysis of 150 patients after SLN biopsy. Ann
Surg 2005;241:152–8.
Fisher B,
Redmond C, Poisson R. Eight-year results of a randomized clinical trial
comparing total mastectomy and tumorectomy with or without irradiation in the
treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1989;320:822–8.
Giuliano A,
Hunt K, Ballman K, Beitsch P, Whitworth P, Blumencranz P, et al. Axillary
dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and
sentinel node metastases. JAMA. 2011;305:569–75.
Kuerer H,
Newman L. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for breast cancer:
Developments and resolving controversies. J Clin Oncol. 2005;(23):1689-1705.
Galimberti
V, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi P, et al.International Breast
Cancer Study Group Trial 23-01 Investigators. S3-1. Update of international
breast cancer study group trial 23-01 to compare axillary dissection versus no
axillary dissection in patients with clinically node negative breast cancer and
micrometastases in the sentinel node. CTRC-AACR San Antanio breast cancer
symposium, San Antanio, Texas, USA; December 6-10, 2011.
Veronesi U,
Orecchia R, Zurrida S, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Avoiding
axillary dissection in breast cancer surgery: a randomized trial to assess the
role of axillary radiotherapy. Ann Oncol 2005;16:383–8.
Coutant C,
Olivier C, Lambaudie E, et al. Comparison of models to predict nonsentinel
lymph node status in breast cancer patients with metastatic sentinel lymph
nodes: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2009;27:2800–8.
Van Zee KJ,
Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting the likelihood of
additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel
node biopsy. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140–51.
Perou CM,
Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature
2000;406:747-52.
Caudle A,
Hunt K, Kuerer H, Meric F, Lucci A, Bedrosian I, et al. Multidisciplinary
considerations in the implementation of the findings from the American college
of surgeons oncology group (ACOSOG) Z0011 study: a practice-changing trial. Ann
Surg Oncol. 2011;18:2407–12.
Cody III
HS, Houssami N, Axillary management in breast cancer: What’s new for 2012?, The
Breast (2012), doi:10.1016/j.breast.2012.01.011
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