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jueves, 25 de octubre de 2012

PLAN DE TRABAJO ANTE LA AFECTACIÓN METASTÁSICA DEL GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA MAMARIO


Posición del Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología “Dr. Luis Razetti”

EFRÉN BOLÍVAR ABREU*, PEDRO MARTÍNEZ**, LUIS BETANCOURT*, GABRIEL ROMERO*,  ALÍ GODOY*, LAURA BERGAMO*.
SERVICIO DE PATOLOGÍA MAMARIA, INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “DR LUIS RAZETTI”, CARACAS,VENEZUELA

*      Servicio de Patología Mamaria. IOLR
**  Jefe de Servicio de Patología Mamaria. IOLR    

Correspondencia a: Efrén Bolívar Abreu, Servicio de Patología Mamaria. Instituto de Oncología Luis Razetti. Calle Real de Cotiza, San José, Caracas. e-mail: bolivarefren@yahoo.com

RESUMEN 

   La afectación ganglionar es considerada uno de los factores pronóstico independientes más importantes en carcinoma de mama. En pacientes sin adenopatías palpables, el método de elección para determinar este estatus es la biopsia de ganglio centinela (BGC). En presencia de macrometástasis, el estándar actualmente es realizar linfadenectomía axilar (LA) a pesar de conocer que la afectación de ganglios no centinela será de un 50% aproximadamente. Cuando el compromiso ganglionar es micrometastásico, la decisión  en cuanto a realizar linfadenectomía axilar o no, se mantiene en controversia. Nos propusimos, en base a la evidencia científica existente y a nuestra experiencia, crear lineamientos que nos permitan individualizar cada caso para decidir la realización o no de linfadenectomía. Expondremos los argumentos que sustentan nuestra posición.

 Palabras clave: -Carcinoma de mama -  Ganglio centinela - Macrometástasis - Micrometástasis.

SUMMARY  

   Breast lymph node involvement  is considered one of the most important independent prognostic factors in breast carcinoma. In patients without palpable lymph nodes, the gold standard  to determine this status is the sentinel node biopsy. In the presence of macrometastases, it is now standard to perform  axillary lymphadenectomy despite knowing that the non-sentinel node involvement is approximately 50%.  When lymph node involvement  is  micrometastatic, the decision about axillary lymphadenectomy or not, remains controversial. We proposed, based on existing scientific evidence and our experience, create guidelines that allow us to individualize each case to decide whether or not performing lymphadenectomy. We will present arguments that support our position.
 Keywords: -Carcinoma of breast - Sentinel Lymph Node - Macrometastasis - Micrometastasis.




INTRODUCCIÓN

La afectación axilar es considerada como el factor pronóstico independiente más importante en cáncer de mama. En los últimos quince años se ha incrementado el número de pacientes con cáncer de mama que se han beneficiado de la BGC.1,2 Cuando éste se encuentra afectado, la linfadenectomía axilar ha sido el procedimiento de elección y esto se fundamenta en que ofrece información decisiva para el tratamiento adyuvante, funge como factor pronóstico y mejora el control local.3 La posibilidad de enfermedad adicional metastásica en la axila cuando un GC es positivo es del 40 a 50% aproximadamente. Por lo tanto, en esta situación, la práctica actual aceptada sigue siendo la LA.4 Pero por otro lado un grupo significativo de pacientes no tendrían enfermedad adicional axilar y si tenemos en cuenta morbilidad, tiempo operatorio y costos, omitir la LA sería beneficioso en estos pacientes. Por esto,  una forma de abordar este problema es relacionar los factores clínico-patológicos conocidos en cáncer de mama, con la probabilidad de enfermedad residual en la axila, con lo cual se seleccionarían los casos que no irían a LA.5
Existen otros elementos que explican el interés creciente por omitir la LA. La mayoría de estas enfermas con GC afectado recibirán quimioterapia adyuvante y su indicación no dependerá del número de ganglios con metástasis. Por otro lado, en un grupo significativo de pacientes la toma de decisiones para la planificación del tratamiento adyuvante se fundamentará en el estudio inmunohistoquímico de la tumoración, el cual posee un mayor peso en la decisión terapéutica que la propia LA. Finalmente, durante los años 2010 y 2011 han sido publicados los primeros resultados de ensayos clínicos que analizan de forma específica el impacto de la LA en el control local y la supervivencia de mujeres con GC afectado, y que no han demostrado beneficio alguno en las pacientes intervenidas con LA.6 A la luz de estos hechos, la balanza ha comenzado a inclinarse hacia una modificación en la actitud ante el GC positivo, justificando la LA sólo en casos seleccionados. 

EVIDENCIA CIENTÍFICA

El ensayo clínico multicéntrico ACOSOG Z0011 de Giuliano et al 7, muestra que las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y con metástasis en el ganglio centinela no se benefician de la LA. De este modo, han llegado a la conclusión de que no existen cambios en la supervivencia global ni libre de enfermedad a los 5 años, ni en la recidiva local.8 Los criterios de inclusión del estudio fueron pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario T1/T2-N0-M0, tratadas con cirugía preservadora con 1 ó 2 GC positivos. Fueron excluídos metástasis diagnosticadas por inmunohistoquímica, pacientes con más de 2 GC positivos, plastrones ganglionares o indicación específica de radioterapia a la axila. En total fueron 891 pacientes, 445 fueron a LA y 446 no recibieron tratamiento quirúrgico adicional posterior a la BGC. El tiempo medio de seguimiento fue de 6,3 años. Todas las pacientes recibieron radioterapia en dos campos tangenciales. 
En el análisis de resultados se observó que la edad (pacientes jóvenes) y el poco grado de diferenciación, se relacionan con un mayor porcentaje de recaídas locorregionales. La afectación de ganglios no centinelas fue de un 27%, hecho observado en el brazo de pacientes sometidos a LA, lo cual hace pensar que en el grupo de pacientes de observación hubo una tendencia similar. Sin embargo, al no haber diferencias en recaídas,  resalta la importancia de los tratamientos adyuvantes como elementos de control loco regional, sugiriendo que la LA no mejora dicho control.
No obstante, hay que tomar en cuenta las limitaciones que tiene este trabajo. La principal es que la selección de pacientes fue fundamentalmente en casos con estadio muy temprano y con factores de buen pronóstico (70% con estadio T1, 83% con receptores estrogénicos positivos, 35% con micrometástasis en el GC en el brazo de LA y 44,8% con enfermedad micrometastásica en el grupo de no LA ). Además, en todos los casos se administró radioterapia a todo el lecho mamario, lo que condicionaría su posible extrapolación a campos radioterápicos menos extensos. Escaso tiempo de seguimiento, siendo la mediana de 6,3 años. El 96% de las pacientes recibió quimioterapia. No se concluyó el reclutamiento del número de pacientes previstos (891 de 1900 previstas) por razones inherentes a las mismas enfermas o negación de algunos cirujanos. El 80% de las pacientes tenían receptores hormonales positivos lo cual sesga la muestra hacia tumores de mejor pronóstico y susceptibles de manipulación hormonal. No se realizó determinación de Her2/neu ya que al inicio del estudio no era un procedimiento estándar, lo cual limita el establecimiento de subgrupos de pacientes, incluyendo a los triple negativos.6,8 
Existen otros trabajos que han estudiado la afectación del ganglio centinela. Sin embargo, la mayoría se ha dedicado al análisis de las micrometástasis. Uno de ellos es el estudio MIRROR, en el cual, casi 2600 pacientes con tumores de características biológicas favorables, sin indicación de adyuvancia sistémica con quimioterapia, con ganglios centinelas negativos pN0, células tumorales aisladas pN0(i+) o positivos para micro metástasis pN1mi, fueron separados en forma aleatoria para la realización de BGC, completar la LA o radioterapia a la axila. En este estudio omitir la disección axilar o la radioterapia a la axila en pacientes con BGC positiva para micrometástasis resultó en una mayor tasa de recaída axilar a los 5 años.9
Galimberti y col, realizaron un estudio en el Instituto Europeo de Oncología en el cual omitieron la LA en 377 pacientes con presencia de micrometástasis en GC. 2,1% (N=8) de las pacientes tuvieron recurrencias a nivel axilar. El único factor de riesgo detectado para recaída axilar fue el tamaño tumoral.10
En el ensayo NSABP-B32, dentro de los diferentes objetivos del estudio estuvo analizar los factores clínico-patológicos asociados a ganglios no centinelas positivos. El tamaño tumoral, la presencia de invasión linfovascular y la macrometástasis en el GC fueron predictores independientes. No se consideró ningún punto de corte en particular para el tamaño tumoral pues se le consideró una variable contínua (mayor tamaño, mayor afectación).11
En un estudio conducido en Barcelona, España, por Pernas y colegas, analizaron 59 casos con afectación micrometastásica del GC en las cuales no se realizó LA. No hubo recurrencias axilares en una mediana de seguimiento de 60 meses.12 En otro trabajo similar realizado por Langer y col., en 27 pacientes con presencia de micrometástasis en el GC quienes no fueron sometidas a LA, no hubo recaídas en 42 meses de seguimiento.13
Por último, en diciembre del 2011 en el  34th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS), la Dra. Vivianna Galimberti y col. del  International Breast Cancer Study Group (IBCSG), mostró los resultados preliminaries del IBCSG Trial 23-01, estudio llevado a cabo en 27 centros europeos en el cual 931 mujeres con presencia de micrometástasis en el GC, fueron aleatorizadas a LA o no LA. La mayoría (85%) tenía 1 ó 2 GC positivos. Con una mediana de seguimiento de 57 meses, la sobrevida libre de enfermedad fue de 87,3% y 88,4% (P= 0,48), con una sobrevida global  de 97,6% y 98% (P= 0,35) para los grupos de LA y no LA, respectivamente.17
Vemos que existen resultados variables entre los diferentes estudios, pero que en líneas generales, todos apuntan a que existen opciones seguras (Observación, radioterapia, tratamiento sistémico) que surgen como alternativas a la LA en un subgrupo de pacientes con afectación del GC. 

Experiencia del Instituto de Oncología Dr Luis Razetti
En nuestro Servicio de Patología Mamaria, nos encontramos en una búsqueda contínua de elementos de peso que sustenten nuestra práctica médica y que en definitiva se traduzcan en beneficio para los pacientes. El tema de afectación del GC ha sido uno de estos campos de investigación. En el año 2011 fue publicado un estudio por Zénzola y col.5 en el que el objetivo principal fue analizar factores clínico-patológicos en pacientes con BGC positiva, para poder predecir la afectación de ganglios no centinelas y de esta forma omitir la LA en pacientes seleccionadas. En nuestro estudio 3 factores fueron estadísticamente significativos en el análisis univariable para predecir el estado de los ganglios no centinelas: el grado nuclear III, la presencia de invasión linfovascular y el número de ganglios centinelas positivos (2 o más). Sólo la presencia de invasión linfovascular fue un factor predictor independiente (análisis multivariable) de metástasis en ganglios no centinelas.  Se concluyó  que la presencia de invasión linfovascular aumenta significativamente posibilidad de enfermedad axilar residual luego de biopsia ganglio centinela positiva. La presencia de enfermedad adicional luego de biopsia positiva es considerable (50.%). 

CONTROVERSIAS

Radioterapia
Ante la posibilidad de enfermedad residual en  la axila cuando el GC es positivo en las pacientes seleccionadas para omitir la LA, la mayoría de los centros se inclina a indicar tratamiento radiante a ese nivel como herramienta de control local. De hecho, la incidencia de recaídas axilares en mujeres con afectación del GC (micrometástasis o macrometástasis) sin LA es idéntica a las mujeres con LA cuando se asocia radioterapia postoperatoria en mama y esto se sustenta en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados.14,15  Las pacientes que son sometidas a cirugía preservadora reciben radioterapia como parte del tratamiento integral. Los campos tangenciales inciden de forma variable en la axila dependiendo de la planificación, sobre todo a los niveles ganglionares I y II de Berg.16 Sin embargo hay que insistir al radioterapeuta en que se garantice la irradiación axilar con dosis en niveles terapéuticos en las enfermas en las que no se realice LA con el fin de mejorar el control local. En un ensayo realizado en el Instituto Europeo de Oncología, Veronesi et al., pacientes clínicamente ganglios  negativos (cN0), con tumores hasta a 1,2 cm fueron aleatorizados a recibir o no radioterapia axilar. Con una mediana de seguimiento de 63 meses, no se encontraron diferencias entre los brazos de trabajo en términos de recurrencias locales y sobrevida libre de enfermedad.18 Sin embargo, se necesita información adicional e este respecto, como la proveniente del estudio fase III  EORTC 10981-22023 After Mapping of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery (AMAROS) trial, el cual se lleva a cabo en la actualidad, aleatorizando pacientes con GC positivo a LA o irradiación axilar. 

Uso de modelos predictivos
Se han desarrollado al menos 9 modelos matemáticos para predecir el estatus de los ganglios no centinelas en pacientes con cáncer de mama y afectación del GC. Entre ellos se incluyen 4 nomogramas (MSKCC, Mayo, Cambridge, Stanford), 3 sistemas de putuación (scoring systems) (Tenon, MD Anderson, Saidi) y 2 modelos de división recursiva (recursive partitioning) (Kohrt et al).  A través de estos métodos se intenta establecer cuantitativamente la probabilidad de metástasis en ganglios no centinelas, tomando en cuenta factores como el tamaño tumoral, tamaño de la metástasis en el GC, número de GC positivos, proporción entre el número de GC positivos y GC extirpados, invasión linfovascular, extensión extracapsular entre otros.19 El modelo que más se ha difundido en la práctica clínica y que adicionalmente ha sido validado por varios autores, es el nomograma del  Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). En él se toman en cuenta 9 variables clínico-patológicas, presentando la mayor discriminación para predecir enfermedad en ganglios no centinelas.20 Estos métodos son herramientas útiles que ayudan a seleccionar pacientes para realizar o no LA. Sin embargo, muchos pierden su aplicabilidad cuando son usados fuera de la institución de origen por probables diferencias entre pacientes de diferentes latitudes y adicionalmente tienen como desventaja, el no incorporar elementos como el estatus Her2/neu, subtipos moleculares o firmas genéticas, los cuales cobran cada vez más importancia a la hora de la toma de decisiones terapéuticas en la práctica médica actual. Consideramos que pueden ser de ayuda en los diferentes grupos de trabajo, que sumado a otros factores y nunca como único elemento, sirvan como herramienta en la toma de decisiones.
Importancia de los subtipos moleculares
Desde que Perou y col, establecieron los subtipos moleculares del cáncer de mama,21 éstos han tomado cada vez mayor relevancia a la hora de establecer el pronóstico y la terapéutica de los pacientes. Las firmas genéticas, las cuales permiten identificar dichos subtipos, adicionalmente permiten establecer probabilidad de recurrencia y necesidad de tratamiento quimioterápico. Existe un alto nivel de concordancia entre los subtipos moleculares y la expresión o no de elementos fenotípicos (receptores hormonales, Her2/neu, KI 67), lo cual permite su caracterización cercana por medio de la inmunohistoquímica en los sitios en donde no se dispone de este tipo de herramientas (Oncotype, Mammaprint). 
Al establecer las características moleculares y fenotípicas del tumor, se puede instaurar un tratamiento individualizado, dirigido a ese subtipo específico, con lo cual se garantiza un mejor control de la enfermedad. Por tanto, consideramos de vital importancia su utilización en la toma de decisiones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. Un ejemplo de ello lo conforma el fenotipo triple negativo, el cual constituye un grupo de peor pronóstico con alto potencial metastásico regional y a distancia, en dónde el único tratamiento sistémico a utilizar es la quimioterapia y que por ende debe ser tratado desde el punto de vista quirúrgico de la forma más adecuada. Otros subtipos son de mejor pronóstico y susceptibles a más alternativas de tratamiento.
Resultado intraoperatorio de la biopsia de ganglio centinela
La práctica médica estándar durante la realización de la BGC es esperar el resultado de la biopsia intraoperatoria (corte congelado) y en caso que el reporte sea positivo para metástasis, proceder a la LA. Con esto se evita la posibilidad de una segunda intervención quirúrgica ya que en un solo tiempo se completa el procedimiento. Sin embargo, vemos que hay una serie de factores clínico-patológicos, algunos del tumor primario (tamaño tumoral, invasión linfovascular, etc) y otros del GC (tamaño de la metástasis, invasión extracapsular, etc) que son importantes para la toma de decisiones y que no se tienen sino posterior al estudio anatomopatológico definitivo. Esto plantea la interrogante si realizar estudio histológico peroperatorio del GC o esperar un estudio más exhaustivo para obtener la información completa y tomar la determinación más adecuada. Tanto en el MD Anderson como en el MSKCC, tienen como práctica rutinaria actual, la omisión del estudio intraoperatorio del GC, en pacientes que cumplen con los criterios del ACSOG Z0011, esperando el resultado de la biopsia definitiva para la toma de decisiones.22,23


LINEAMIENTOS PARA LA TOMA DE DECISIONES

La Sociedad Venezolana de Mastología hizo público su Consenso de Ganglio Centinela en Carcinoma Mamario en 2010. En éste se recomienda realizar LA en todos los casos de macrometástasis y deja la decisión a cargo de cada grupo de trabajo en caso de micrometástasis.  American Society of Clinical Oncology (ASCO), recomienda la realización de LA en todos los pacientes con afectación del GC, ya sean macro o micrometástasis.
 En nuestro Servicio de Patología Mamaria realizamos una discusión prequirúrgica, individualizando  la decisión para cada caso. Proponemos en base a la evidencia existente y a la experiencia propia, los siguientes criterios para omitir  la LA, en pacientes cN0 :
Tumores hasta 2 cm (T1).
Uno ó dos ganglios centinela afectados.
Ausencia de invasión linfovascular.
Garantizar la irradiación de niveles I y II de Berg.
Garantizar el tratamiento sistémico adyuvante.
Receptores hormonales positivos.
          La ausencia de tan sólo uno de los criterios indica la realización de LA.
Recomendamos esperar el resultado de  anatomía  patológica  definitivo en   los casos       en los cuales no se tengan elementos suficientes para decidir la realización o no de la LA. Sugerimos no omitir  la LA en caso de tumores triple-negativo o carcinoma Her2/neu sobreexpresado que no pueda recibir tratamiento con trastuzumab. Igualmente recomendamos la realización de la disección axilar en casos de pacientes que vayan a ser sometidas a mastectomía total (ya que la mayoría no recibirá radioterapia).

CONCLUSIONES
          Estos son los lineamientos del Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología “Dr. Luis Razetti”  para  establecer conductas  terapéuticas  en  pacientes  con  carcinoma      mamario y afectación del ganglio centinela. Los mismos se encuentran sustentados en la experiencia de nuestra institución y en evidencia científica propia y de otros centros a nivel mundial. La medicina es dinámica y los mismos irán evolucionando a medida que se vaya generando nueva evidencia. Esperamos pueda servir de guía a otros grupos de trabajo.
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