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lunes, 21 de abril de 2014

La aportación de la genética en el cáncer de mama

Cuando en la década de 1990 (Miki, 1994 y Woodster, 1995) describieron los genes BRCA1 y 2, vinculados a los cromosomas 17 y 13, respectivamente, se abrió el camino que define la susceptibilidad genética de padecer un tumor maligno, en este caso de cáncer de mama.
Las pacientes que presentan la mutación en alguno de estos genes oncosupresores, encargados de la reparación del ADN, incrementan notablemente la posibilidad de presentar cáncer de mama hasta cifras de entre el 55 y el 70 por ciento, lo que contrasta con el 12 por ciento de la población general. Este incremento también se da con respecto a otros tumores malignos, como el cáncer de mama contralateral, el de ovario y en el varón el de próstata.
Tras este descubrimiento, el modelo epidemiológico del cáncer de mama se redefinió, y los factores hasta entonces considerados como indicadores de mayor riesgo, tales como menarquia precoz, menopausia tardía, paridad y otros, fueron sustituidos, en orden de importancia, por los derivados del riesgo histológico (formas atípicas de las hiperplasias glandulares RR=4 a 6) y los derivados del componente heredofamiliar (fundamentalmente las mutaciones de los genes BRCA1 y 2 RR= 40-60).
Otras mutaciones, en casos de cáncer de mama hereditario pero con menor significado se han descrito en genes como el PALB2 (E. Hughes, 2014).
Pero la frecuencia de cáncer de mama consecuencia de estas mutaciones supone sólo el 10-15 por ciento de los casos, siendo por tanto la gran mayoría esporádicos. Por otra parte, la metodología diagnóstica molecular obtiene, en ocasiones, resultados no específicos o de significado incierto, por lo que las determinaciones a las mujeres deben solicitarse siempre basándose en unos potentes antecedentes familiares que ya están perfectamente especificados (Pérez Segura 2002). En nuestro país ya existen publicaciones, según datos extraídos de las Unidades de Consejo Genético, en las que se determina el tipo de mutación y la frecuencia de aparición de cáncer de mama y cáncer de ovario en mujeres portadoras(R. L. Milne, 2008).
Es precisamente en estas unidades en donde se deben concentrar las mujeres que deben estudiarse, tanto por el desarrollo de un protocolo diagnóstico como por la protección psicológica que se necesita. Se debe valorar que, a cambio de un diagnóstico que contempla una posibilidad de desarrollar un cáncer de mama en un futuro indeterminado, se puede instalar un síndrome de ansiedad continua que le acompañará toda su vida, con estudios diagnósticos continuos, en ocasiones de cierta complejidad. Y en muchas de estas mujeres se realiza el test diagnóstico en edades muy tempranas de su vida.
Cribado selectivo
Los controles en el seguimiento, por tratarse de mujeres jóvenes con alta densidad glandular, no se basan sólo en la mamografía, en estos casos de menor sensibilidad, sino con los ultrasonidos y la resonancia magnética (RM) que incrementan la sensibilidad hasta el 90 por ciento. Son por tanto mujeres que deben incluirse en un cribado selectivo, fuera del cribado poblacional habitual. Generalmente son tumores de crecimiento más rápido, que pueden no expresarse en forma de nódulo y que tienen un perfil molecular triple negativo (negatividad de receptores de estrógeno, progesterona y HER2), lo que conlleva un pronóstico desfavorable.
Ante estos problemas, tras valorar el riesgo de contraer un cáncer de mama, la dificultad diagnóstica y el pronóstico muy incierto, se han planteado diversas alternativas en la prevención. La terapia farmacológica no está claramente definida, aun sabiendo que los fármacos de acción antiestrogénica en algunos casos disminuyen su frecuencia. Por tanto, es la llamada Cirugía de Reducción del Riesgo (CRR) la que en la actualidad supone la alternativa más eficaz.
La salpingo-ooforectomía bilateral tiene por sí misma una capacidad de prevención al disminuir el riesgo de cáncer de mama al 50 por ciento, lo que, unido a la posibilidad de practicarla por vía laparoscópica eliminando casi totalmente el riesgo de cáncer de ovario o trompas, le confiere una gran utilidad. Se recomienda realizarla en mujeres a partir de los 35 años al finalizar su deseo gestacional.
La otra alternativa es la cirugía sobre la mama, en cualquiera de sus variantes, la adenomastectomía y reemplazo con implante protésico, que extirpa sólo la glándula y conserva la cubierta cutánea, incluyendo la aréola y pezón o la mastectomía simple o total también con reconstrucción inmediata, que extirpa el cien por cien del tejido pero que reseca el complejo aréola-pezón con el consiguiente deterioro estético. Ambas han probado sobradamente su eficacia al reducir el riesgo a más del 95 por ciento, tanto en pacientes de alto riesgo sin estudio genético(M. Hhumprey 1991, Hartmann 2001) como en portadoras de cualquiera de las mutaciones (M Heijboer 1999,TR Rebbeck 2004) y recomendada por la National Comprehensive Cáncer Network desde 2007. La CRR es la indicación más eficaz,en cualquiera de sus variantes, tras explicar a la mujer, que no paciente, cuáles son sus beneficios y riesgos en ocasiones no menores.

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