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lunes, 21 de abril de 2014

Seguir el protocolo absuelve por falso positivo en cáncer de mama

El diagnóstico fue de carcinoma, pero, una vez extraído el tumor, la biopsia determinó que era un fibroadenoma. La paciente reclamó por un error de valoración, asegurando que no se habían agotado los medios, y por una falta de consentimiento informado (CI) en la práctica de la punción aspiración con aguja fina (PAAF).

El diagnóstico fue de carcinoma, pero, una vez extraído el tumor, la biopsia determinó que era un fibroadenoma. La paciente reclamó por un error de valoración, asegurando que no se habían agotado los medios, y por una falta de consentimiento informado (CI) en la práctica de la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
La Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia ha rechazado la demanda, admitiendo las alegaciones presentadas por Eduardo Asensi, abogado de Asjusa-Letramed, el despacho que defiende a la aseguradora de la Administración. El fallo recoge que la actuación médica se ajustó al protocolo.
Los hechos que se juzgan comenzaron cuando la demandante fue derivada desde el programa de detección precoz del cáncer de la AECC a la consulta de la unidad de mama de un hospital público de Murcia, porque se le detectó un nódulo mamario izquierdo que se calificó como de sospechoso de malignidad.
La valoración clínica determinó un nódulo palpable y se solicitaron estudios de imagen: mamografía digital 2p y ecografía mamaria y axilar. Una semana después se confirmó el diagnóstico de "lesión de alta sospecha de malignidad", y se citó a la paciente para la valoración del nódulo y de ganglio axilar izquierdo mediante PAAF. La punción dio negativo en el ganglio axilar, pero se repitió la apreciación de "lesión mamaria compatible con carcinoma ductal de mama". Mediante resonancia magnética se descartó la multicentricidad del proceso, por lo que, atendiendo al tamaño de la lesión (1,5 cm de diámetro) y su relación con la mama, se propuso a la paciente una cirugía conservadora, para la que firmó el documento de CI. Se realizó la intervención reconstruyendo el defecto mediante mamoplastia y se analizó la masa quirúrgica, que reveló un nódulo con diagnóstico de fibroadenoma.
Los informes aportados por la parte demandante argumentan que se podía haber evitado la intervención si se hubieran agotado los medios diagnósticos, con la realización de una punción de aguja gorda o, en su defecto, una biopsia quirúrgica, que hubieran revelado la benignidad del tumor.
Pues bien, los informes periciales explican que el protocolo en este caso no exigía realizar las anteriores pruebas, puesto que existía la posibilidad de cirugía conservadora, que fue la recomendada y a la que la paciente dio su conformidad. Otra cosa sería si la indicación quirúrgica hubiera sido de mastectomía; entonces, "es preceptivo el diagnóstico histopatológico de la lesión".
Además, la biopsia quirúrgica que demanda la paciente, según el tribunal, tiene un efecto sobre la mama muy similar a la intervención que se le practicó. Sobre la punción gruesa, los expertos razonan que su resultado no hubiera despejado las dudas ofrecidas por la PAAF, que recomendaban intervenir.
Rechazo a la falta de CI
La falta de CI en la punción por aspiración es rechazada por el tribunal, indicando que "es una prueba meramente diagnóstica prácticamente inocua por lo que no parece necesario dicho consentimiento".
El tribunal concluye afirmando: "No sólo no se observa una mala praxis, sino que, por el contrario, se aplicaron todos los medios y técnicas necesarias para descartar el carcinoma de mama o bien para confirmarlo y aplicar el tratamiento correspondiente, y de ello ha tenido conocimiento el recurrente", e incluso señala que, "tras el resultado de las pruebas radiológicas y de la PAAF, lo contrario a la lex artis hubiera sido no intervenir".

"Los protocolos están para saltárselos, pero reflejándolo en la HC"

No son determinantes pero son importantes para juzgar la praxis médica. "Los protocolos ayudan al médico y al juzgador, puesto que la lex artis médica no es totalmente ajena; teniendo en cuenta que no es una obligación del médico, sino del centro". Enrique López López, magistrado del Tribunal Constitucional, realizó estas declaraciones el pasado jueves, en la última edición del Foro Sanidad y Derecho, del Hospital Universitario de La Paz, de Madrid 
El presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Josep María Lailla, aclaró que el sentido de estas guías está en la orientación de la práctica médica, haciendo que "sea la correcta". Señaló que la sociedad que preside tiene "más de 200 protocolos editados", y trabaja en su "actualización". "Es responsabilidad de cada sociedad médica mantener estos textos actualizados".
Lailla valoró estas indicaciones como "una ayuda para tener una sola medicina", y puso un ejemplo: "Como jefe de servicio, tengo 48 médicos (obstetras y ginecólogos) y necesito unas normas mínimas que seguir ". 
Sin embargo, aclaró que "el protocolo está para saltárselo, pero cuando se haga hay que dejar constancia en la historia clínica (HC)". Admitió que "durante los primeros años 90, los protocolos constituyeron parte de una medicina defensiva, pero ahora no es así". De todos modos reconoció que la SEGO conserva todos los que ha ido editando para, entre otros motivos, mostrar en los tribunales la guía que estaba en vigor cuando sucedieron los hechos que se juzgan. 
Carlos Sardinero, abogado experto en Derecho Sanitario y defensor sobre todo de pacientes, admitió que las actuaciones fuera de estas guías fundamentan muchas reclamaciones sanitarias y también la defensa de praxis médicas. Y también señaló la posibilidad de actuar al margen, "como ocurre con las leyes, cuando el estado de necesidad permite infringir una norma porque hay un bien superior que proteger". 
Calidad y racionalidad
Siguiendo este razonamiento, el abogado Emilio Lizarraga apuntó la utilidad de esta guías para "garantizar la asistencia sanitaria de calidad y racionalizar el gasto". En la exigencia de medios por la que responde el personal sanitario es útil contar con un texto que establezca qué pruebas son las necesarias a partir de unos síntomas, y cuáles no hay que hacer (ver información superior).
Entre el público asistente a la jornada se encontraba Javier Cobas, subdirector-gerente del materno-infantil del Hospital Universitario La Paz, quien aclaró que en su centro habían elaborado protocolos de actuación que, sobre todo, resultaban muy útiles "en las situaciones que se deben tomar decisiones inmediatas y rápidas, como en el servicio de Urgencias del hospital; y cuando hay muchos facultativos que intervienen en una misma actividad, por ejemplo en un parto".

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